促进合理用药 保障用药安全,宿迁市第一人民医院 *,药品是一把双刃剑,药物是防治疾病的重要物质，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物治疗而获得的，可见药物在疾病的治疗中占有重要地位，药物治疗在整个医疗工作中占据重要、主体、关键和决定性的位置。 但是，如果不合理使用药物，就不但不能解除患者的病痛，达不到防治疾病的目的，反而会给患者带来危害。,“用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死” 本草衍义,不合理用药现状,药物的不合理使用已经成为了威胁人类健康的全球性问题。早在20世纪70年代，WHO曾指出全球1/7的患者死于不合理用药，据有关部门统计，我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人，住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。我国现有180万聋哑儿童中60%是不合理用药（氨基糖苷类抗生素）造成的。 据最新统计，药源性疾病死亡的人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。,不合理用药导致的不良后果,耐药性 如，青霉素的滥用，导致现在治疗淋病青霉素已不是临床的首选；肺炎双球菌的耐青霉素的发生率在我国也已高达60%。 延误疾病的治疗 产生药物不良反应甚至药源性疾病，酿成药疗事故 浪费医药资源，加重患者的经济负担 医患关系紧张,提高合理用药的水平,1 合理用药的概念,患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。 WHO对合理用药的定义 合理用药的基本要素：安全、有效、经济,合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。,基本药物就具备这些特质,1.1 合理用药的基本原则,正确的疾病诊断和正确的药物选择，做到有的放矢，防治误诊误治 注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病的发生 用药个体化 严格掌握适应症，防止药物滥用造成不良后果 注意药物相互作用 注意药物的不良反应 根据药物和其制剂的药动学特点及药效学特点，合理选择和应用,合理用药遵循的5right原则（5R原则）,正确的病人 right patient 正确的药品 right medication 正确的剂量 right does 正确的时间 right time 正确的用法 right route,2 合理用药的几个方面,2.1 基本药物与合理用药 2.2 药物相互作用与合理用药 2.3 抗生素的合理应用 2.4 糖皮质激素的合理应用 2.5 特殊病理生理情况下药物的合理使用,2.1 基本药物与合理用药,2.1.1 基本药物的含义,基本药物是指适应基本医疗卫生要求，剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。 2009年我国新医改方案对基本药物的含义进一步明确和界定 基本药物遴选原则：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西 药并重、基本保障、临床首选、基层能够配备 基本药物是最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品,2.1.2 国家基本药物与合理用药的关系,推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。 合理用药是国家推广基本药物制度的目标之一。 通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全, 规范医疗机构和医务人员的用药行为。,2.1.3 国家基本药物-医院层面,基层医疗卫生机构配备使用的基本药物通用名总数占国家基本药物和省增补药物通用名总数的比例：不设床位的城市社区卫生服务中心原则上不低于40%，设床位的城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院原则上不低于50%，中心卫生院原则上不低于60%，村卫生室原则上不低于20%。 销售国家基本药物的金额占药品销售总金额的比例：苏北地区不低于60%。 允许基层医疗卫生机构（村卫生室除外）配备使用国家基本药物和省增补药物目录外、医保目录和新农合目录内的药品，品种比例不超过本单位基本药物通用名总数的10%，销售金额不超过本单位销售药品总金额的15%。 关于进一步加强医疗机构药品配备使用管理工作的通知 苏卫药政（2014）16号,国家基本药物-医务人员层面,形成科学的用药观念，根据临床实际和群众用药需要，促进基本药物的安全使用，提高合理用药水平。 国家基本药物临床应用指南（2012版） 信息来源于各类疾病的诊疗指南 收载医疗机构日常诊疗工作中的常见病、多发病、 慢性病等的药物治疗原则 指导和规范基层医务人员临床合理使用基本药物,2.2 药物相互作用与合理用药,2.2.1 药物相互作用定义,是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。现代治疗很少使用单一药物，几乎都是少则23种，多则67种同时应用，难免发生药物相互作用。 相互作用分为有益的相互作用（疗效增强、不良反应减少）和有害的相互作用（疗效减弱、不良反应增多）。 如：氯沙坦+氢氯噻嗪（有利？有害？） 多潘立酮+红霉素（有利？有害？）,2.2.2 药物相互作用发生的环节,体外配伍禁忌 体内,2.2.3 药动学方面的相互作用,2.2.4 药效学方面的相互作用,2.4.5 如何避免有害的相互作用,了解药物的体内过程 注意查阅药品说明书 关注治疗窗窄的药物 关注药物警戒快讯,2.3 抗生素的合理使用,抗菌药物临床应用指导原则国卫办医发201543号附件,2.3.1 围手术期抗菌药物预防使用,清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，可不使用抗菌药物。 下列情况下可使用抗菌药物 手术范围大、时间长、污染机会增加； 涉及重要脏器（心脏、脑等），一旦感染将发生严重后果； 异物植入手术； 高龄、免疫缺陷人群,清洁污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术 野引起感染。如上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的 手术；开放性骨折或创伤性手术，以上手术需预防性使用抗菌药物。,确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择（推荐一、二代头孢）、用药 起始与持续时间，具体给药方法： 首次给药时间应为术前0.51小时内给药或麻醉开始时给药（急诊手术除外）。 手术超过3小时，或出血量1500毫升，术中可给第二剂。 覆盖时间：清洁手术或清洁-污染手术总预防时间皆为不超过24h，心脏手术（如起搏器手术）可延长至48h。,2.3.2 抗菌药物的联合使用问题,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染； 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染； 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部 真菌病； 联合用药使毒性较大药物剂量相应减少。,联合应用的效果 无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多见。 累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和，较常见。 协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。 拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。,抗菌药物的分类 第一类：繁殖期杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类 第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）等 第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等 第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药,第一类和第二类合用常可获得协同作用，由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第二类药物易于进入细胞内作用于靶位所致。 第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，与第一类合用时导致后者活性减弱。 第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。 第三类和第四类合用可获得累加作用。 第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可获得累加作用。,青霉素+头孢菌素？ 青霉素+大环内酯类（或四环素类）？ 喹诺酮类+氨基苷类？,2.4 糖皮质激素的合理使用,糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011年卫生部印发,糖皮质激素在临床广泛应用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制， 其应用涉及临床多个专科，应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖 皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。 糖皮质激素的正确、合理使用主要取决于以下两个方面： 一、适应症掌握是否准确 二、品种、给药方案选用是否合理,2.4.1 常用糖皮质激素类药物比较,2.4.2 合理制定糖皮质激素治疗方案,品种选择 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因 此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 如 过敏反应静脉注射地塞米松（甲泼尼龙？） 慢性的自身免疫性疾病泼尼松（龙）、甲泼尼龙（倍他米松？） 慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全泼尼松龙（不经肝代谢） 危重的自身免疫性疾病甲泼尼龙冲击治疗 肾上腺皮质功能不全氢化可的松、可的松,2.4.2 合理制定糖皮质激素治疗方案,品种选择 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因 此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 如 过敏反应静脉注射地塞米松（甲泼尼龙？） 慢性的自身免疫性疾病泼尼松（龙）、甲泼尼龙（倍他米松？） 慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全泼尼松龙（不经肝代谢） 危重的自身免疫性疾病甲泼尼龙冲击治疗 肾上腺皮质功能不全氢化可的松、可的松,2.4.2 合理制定糖皮质激素治疗方案,疗程 不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。维 持剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发 挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。小、中剂量的疗程一般不超过 810周，大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为35d，随后逐渐递减激素用 量，直至小剂量维持或停药。,长期服用维持剂量：2.5-15mg/d（泼尼龙为例），多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 小剂量：0.5mg/kg.d，大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择该剂量。 中等剂量：0.5-1mg/kg.d，重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用。 大剂量1mg/kg.d，因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。 冲击治疗：7.5-30mg/kg.d（以甲泼尼龙为例），连用35d后减量至1mg/kg.d，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。,减药 激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如甲泼尼龙冲击治疗可直接 由1000mg/d减量到500mg/d;初始治疗剂量为60mgd-1，可直接减量至40mgd-1，然后每1 2周减原剂量的10%或5mg，当剂量7.5mgd-1后可维持相对时间长一些，小剂量激素治疗不 良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素 生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应 和反跳现象。,2.5 特殊病理生理情况下药物的合理使用,2.5.1 新生儿及儿童的合理用药,儿童药代动力学特点,水合氯醛灌肠,安全、方便，但药品品种少,3、代谢：儿童（尤其是小婴儿）肝药酶发育尚未成熟，酶的活性较低，对多数药物的代谢能力较成人差；4、排泄：新生儿对药物的清除率远较成人低，一些以肾脏排泄为主要渠道的药物，可能引起蓄积中毒，如氨基糖苷类类。 婴幼儿期排泄速率快，对某些药物的消除速率快于成人，其消除t1/2短