,肛肠科病历讨论,2011.12.1,病历资料,患者邱春兰，女性，61岁，因“直肠癌低位前切除术后27天”由门诊拟“直肠癌术后” 收入院 。 现病史:患者于2011年8月因“直肠Ca”在我科住院，于2011年8月26日在气管插管全麻下行“剖腹探查+直肠癌低位前切除术”，术后病理：1、（直肠）高分化腺癌侵及肠壁浆膜层2、(肠远、近切端)未见癌浸润3、肠系膜淋巴结未见癌转移 。术后大便需服健脾中药方可解出，服药后大便日一次，质软，排出通畅，无便血，大便有时附有粘液。本次入院拟行术后第一次化疗 。 入院症见：大便未解，无便血，偶有肛门疼痛，无腹胀腹痛，小便排出通畅，尿急，无尿频尿痛，纳眠可，无发热。,既往史: 1993年在平沙医院因“胃下垂”住院治愈。否认肝炎及肺结核传染病史，否认高血压、糖尿病及心脏病。否认中毒及输血。未发现药物及食物过敏。生于韶关，现在在珠海生活，居住条件可，未到过疫区。无吸烟饮酒。偶有食辛辣食物。已婚已育，配偶及儿子均体健。17（3-5/28）45，自然绝经，绝经后无特殊不适。否认家族传染病、遗传病及肿瘤病。,专科检查： 腹平软，中下腹可见一长约12cm手术切口，愈合良好，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及,未触及包块，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛缘视诊未见异常。指检距肛缘8cm可及吻合口，吻合口可及一横指通过，指检未及明显硬性肿物。,体格检查: 神清，精神可，发育正常，营养一般，呼吸平顺，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，头面五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR 70次/分，心律尚齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部见专科情况。四肢脊柱无畸形。生理性神经反射存在，病理反射未引出，外生殖器未查。舌质淡红，苔薄白，脉细。,入院诊断: 中医诊断:直肠癌术后（脾虚夹湿） 西医诊断:直肠癌术后（Duke，s B ）,入院后理化检查结果： 血常规、尿常规、肝肾功能正常。,治疗经过： 各项检查回报未见化疗禁忌征，行术后第1次化疗，化疗方案为方案为：（艾恒150mg ivd）d1+（CF 250mg ivd+5-FU 375mg ivd）d1-5。予以静滴托烷司琼止呕，静滴法莫替丁护胃制酸，静滴艾迪针以扶正抑瘤。住院期间患者出现恶心呕吐，大便难解，考虑为化疗药物所致的胃肠道反应，加强止呕等对症治疗，并给予中药辩证治疗，予服麻仁丸及石蜡油以通便。经治疗病情好转。,直肠癌的分型 直肠癌的化疗方案 本病还有哪些有效中医疗法,讨论要点：,直肠癌流行病学特点,好发4060岁 男性多于女性。 消化道常见恶性肿瘤,我国直肠癌流行病学特点,直肠癌多于结肠癌 低位直肠癌比例高（75%） 发病年龄较小30岁者占10%一15%,病因,1.饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌 2.直肠慢性炎症 3.癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤） 4.遗传因素,进展期直肠癌的病理大体类型,隆起型：肿瘤的主体向肠腔突出,进展期直肠癌的病理大体类型,溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡,进展期直肠癌的病理大体类型,浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡或隆起,直肠癌病理组织学类型,腺癌：乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 类癌,直肠癌临床表现,排便习惯改变 大便性状改变（变细、血便、粘液便等） 腹痛或腹部不适 腹部肿块 肠梗阻 贫血或全身症状：如乏力、消瘦、低热,分期（按Dukes法） Dukes A 癌肿浸润肠壁内， 未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1 癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2 癌侵及肠壁浅层肌肉 A3 癌侵及肠壁深层肌肉 Dukes B 癌肿浸润超过浆肌 层，无淋巴结转移 Dukes C 癌肿浸犯肠壁全层， 有淋巴结转移 C1 期转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2 期肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 浸润不能切除,结直肠癌TNM分期2010年第七版,原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,直肠癌TNM分期,区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,直肠癌TNM分期,远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,TNM分期,Tis 原位 N0 无淋巴结 T1 粘膜或粘膜下层 N1=3个 T2 肌层或浆膜下 N2 =4个 T3 浆膜外、肠腔周围组织 M0 无远处转移 T4邻近组织或器官 M1 有远处转移,分期和预后,分 期 TNM DUKES 5Yr Survival（%） T1N0M0 A 97 T2N0M0 B1 90 T3N0M0 B2 78-80 T4N0M0 B2 or B3 63 TxN1M0 C 56-60 TxN2M0 C 26-30 TxNxM1 D 5 25 （手术切除转移灶）,治疗原则,根治性切除术:目前唯一治愈手段。 姑息切除术：减少负荷，缓解症状 术前、术中、术后辅助化疗 晚期大肠癌化疗 放射治疗：术前、术中、术后 综合治疗： 局部 全身 随访,放射治疗,总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感 术前放疗： 提高手术切除率；减少局部复发率 术前2-3周开始，剂量 5-45GY 术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶；减少正常组织损伤 电子线 10-20GY 术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果； 45GY 复发转移放疗： 局部控制、缓解症状,放射治疗副作用,食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛 放射性直肠炎、膀胱炎 穿孔、出血 放射性盆腔炎,术前化疗,估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗 目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发 缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难,术后辅助化疗,适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌 目的：防止复发和转移，提高5年生存率 疗程：6个周期 时机：术后3周左右,晚期大肠癌化疗,适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者 治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期,常 用 药 物,1. 氟尿嘧啶及其衍生物: 5-Fu替加氟卡培他滨S1 奥沙利铂(Oxaliplatin) 伊立替康(Irinotecan),术中化疗,适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等 目的：消灭残存病灶；提高术后生存率 方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药,常 用 药 物,靶向治疗药物 ： 西妥昔单抗 (Cetuximab;C225） 贝伐单抗(Bevacizumab;Avastin) 吉非替尼(Gefitinib) 泊尼单抗（panitumumab）,常用化疗方案,5-Fu/CF （）有效率大约20%左右 （）从最佳支持治疗的的6个月延长到11个月 （）5-Fu的连续静滴用药方法，除了手足综合征的 发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显 减轻，且疗效较前提高。 （）近年来更倾向于5-Fu全部静脉滴注的用法。 2007版的NCCN指南中，不再推荐使用静脉推 注5-Fu的方式。,FOLFOX4方案,5-Fu/CF奥沙利铂 与5-Fu/CF相比 有更高的有效率 更长的无疾病进展时间 更高的生活质量 但是两组总生存期的差别无显著性差异,FOLFOX4方案,美国FDA批准了FOLFOX4方案作为治疗转移性结直肠癌的一线治疗方案并将其作为首选标准方案 ,3.FOLFIRI方案,2000年Saltz首次报道的伊立替康联合5-Fu/ CF（IFL方案）与单独用5-Fu/ CF一线治疗转移性结直肠癌的疗效比较 有效率分别为39%和21%，中位生存期分别为14.8个月和12.4个月（P0.05）,4. FOLFIRI方案,Douillard报道的FOLFIRI方案与5-Fu/ CF的疗效比较，有效率分别为49%和31%，中位生存期分别为17.4个月和14.1个月（P=0.031） EORTC40986研究报告应用FOLFIRI获得的生存期是20.1个月。 以上研究肯定了FOLFIRI方案的疗效，使FOLFIRI方案成为转移性结直肠癌一线治疗的标准方案。,GERCOR 研究结果,在药物毒性方面有不同之处 FOLFIR：较多的3/4度黏膜炎、恶心/呕吐和脱发 FOLFOX6：更多的3/4度粒细胞减少和神经毒性。,GERCOR 结论提示,无论那种方案在先，其疗效相等，最后生存期相似，虽然毒副作用有差异，但可以耐受，所以两种顺序并无定论。根据病人的情况选择。 两种方案互为一、二线标准治疗方案。 根据病人身体状况、病情可选择高、低强度的治疗，具体情况，下表给出了临床上可选择的治疗方案。,希罗达的联合方案,临床试验已经证实希罗达至少与5-Fu/ CF疗效相当，因此希罗达为基础的联合化疗也进入临床应用。 做为一线方案，尤其适应年老体弱的病人 有两项期临床试验的研究表明，希罗达联合伊立替康（XELIRI）或奥沙利（XELOX），结果有效率分别为44%和55%，中位TTP分别为6.7个月和7.6个月支持XELIRI 和XELOX方案作为转移性结直肠癌的一线治疗方案。,中药治疗,中药以健脾益气、化湿祛瘀为主，佐以扶正抑瘤，方如下： 党参15 白术15 云苓15 当归10 白芍15 北芪20 赤芍10 砂仁10（后下） 陈皮15 枳壳10 蛇舌草15 半支莲15 上方加水500ml，煎30分钟，取汁200ML，分服，日一剂。,化疗相关,术后化疗适应症：Dukes B -C期 化疗提高了III期直肠癌的生存，放化疗联合，在时空上互补，同时某些化疗药物（如5-Fu、顺铂等）与放量有协同作用，可增加放射对肿瘤的杀伤作用。,小结,术后放化疗与术后化疗比在生存率和无瘤生存率上有明显差异。以5-Fu为主的术后放化疗使Dukes B -C期患者生存率提高了10-20%，术后放化疗使直肠癌局部复发率降低了近20%，术后放化疗和术后化疗都使远地转移率得到降低,术后处理,GITSG 7175将227例根治术后的Dukes B 2-C期患者随机分为4组： 单纯手术组（对照）；术后化疗组；术后放疗组，盆腔放疗40-48Gy；术后同时放化疗，盆腔放疗40-44Gy在放疗的头3天和结束前3天给5-Fu500mg/m2，放疗结术后给5-Fu+m-CCNU方案同单纯化疗组。中位随访80个月，结果单纯手术总复发率24%，术后放