哈尔滨市第一医院 神经外科二病房,颅内动脉瘤 介入和手术治疗新进展,颅内动脉瘤概论,发病高峰为4060岁，女性多于男性； 发病率约1.4%1.6%，占蛛网膜下腔出血的77%； 第一次出血的死亡率10%15%，第二次出血的死亡率为41%46%；二周内第二次出血的可能性很大；未破裂的动脉瘤每年出血的几率为12.2%； 动脉瘤病理学：弹力层缺损，动脉瘤无中层，动脉瘤底部更容易出血。,颅内动脉瘤概论,血流动力学：部位，流量和血压 结构缺损：血管肌层发育缺陷。 遗传：如高血压病动脉瘤的发生率高。 外伤：引起假性动脉瘤和夹层动脉瘤。 感染：如霉菌性动脉瘤。 肿瘤：如垂体瘤侵害海绵窦引起。 其他,颅内动脉瘤的病因,颅内动脉瘤的治疗,脑血管造影诊断的意义,为怀疑非创伤性蛛网膜下腔的病例提供临床和成像标准 确定蛛网膜下腔出血的来源，指导外科或血管内治疗,Handbook of Interventional Radiologic Procedures,脑血管造影的禁忌症,肾功能衰竭 未控制的高血压 患者临床情况不稳定,Handbook of Interventional Radiologic Procedures,血管内介入治疗,血管内介入治疗技术 目前应用最多的是电解可脱式弹簧圈(Guglielmi detachable coil, GDC)为代表的囊内栓塞术,适应症：大部分囊性动脉瘤都是适应症。包括：手术难于切除或接近的动脉瘤；或不可夹闭的动脉瘤；假性动脉瘤闭塞载瘤动脉；病人情况不允许手术。 禁忌症：濒危状态；不能耐受缺血而不能闭塞载瘤动脉；动脉瘤或瘤颈过小。,血管内治疗的适应症、禁忌症,在欧美国家的许多医院，神经介入技术（GDC栓塞技术）已成为治疗脑动脉瘤的首选方法。在我国北京、上海、武汉、广州等城市的不少大医院，神经介入技术也已成为脑动脉瘤的主要治疗方法。GDC栓塞技术绝大多数能一次栓塞治愈脑动脉瘤，少数病人可能需要多次栓塞才能治愈。,GDC栓塞技术的应用和效果,微弹簧圈囊内栓塞,出血的病人应绝对卧床； 脑血管痉挛的患者扩血管、扩容治疗； 全身检查，特别是凝血机制，DSA； 术前禁食水； 术前神经安定； 双侧腹股沟备皮； 意识不好或不配合的病人应该全麻插管。,术前准备,微弹簧圈囊内栓塞,弹簧圈栓塞动脉瘤防止破裂,颅内动脉瘤破裂后2周内再出血的机会大，存活率比第一次出血明显降低。 2天后可以因蛛网膜下腔出血造成血管痉挛。栓塞后可以放心地进行下一步治疗（如脑室穿刺，腰穿放血性脑脊液等） 栓塞治疗对患者的要求比外科手术低。,颅内动脉瘤的急诊栓塞,颅内动脉瘤的急诊栓塞（GDC)的使用,ACoA Aneurysm,58岁女性, GDC栓塞和15月后复查 Follow-up is very important!,PcoA Aneurysm,SAH后1天，PcoA2枚GDC急诊栓塞动脉瘤,PCoA 2枚GDC栓塞，复查满意。,34岁女性，5枚GDC栓塞巨大PCA动脉瘤。6月后复查满意。,术 后,术 前,Follow up after 6 months,42岁男性, 基底动脉宽颈动脉瘤，通过再塑型技术动脉瘤完全栓塞。,闭塞载瘤动脉治疗巨大的动脉瘤,22 岁男性， 巨大海绵窦段动脉瘤，球囊闭塞载瘤动脉。,20 岁女性，假性动脉瘤合并鼻衄，DSA交叉造影和临时闭塞实验满意，急诊栓塞ICA极其动脉瘤颈部。,术前,术前,术后,术前,穿刺部位血肿，夹层动脉瘤，血肿 血管痉挛 弹簧圈或球囊意外脱落 术中动脉瘤破裂 一过性脑缺血或脑梗塞 误栓正常动脉及过度栓塞 导管留置 球囊载瘤动脉闭塞后脑缺血,血管内介入治疗的常见并发症,血管内治疗操作安全性大、创伤小、治疗成功率高。 动脉瘤栓塞和手术治疗的国际大宗病例的临床随机对照研究的初步报告显示，栓塞病例组患者的生存质量高于外科手术组。,小结,动脉瘤手术治疗新进展,动脉瘤的手术治疗,基本原则 后交通动脉瘤 前交通动脉瘤 椎基动脉瘤 锁孔入路 多发动脉瘤 巨大动脉瘤 累及海绵窦的动脉瘤,早期外科治疗 有效控制颅压 术中侧脑室外引流 麻醉后腰穿置管外引流（锁孔手术） 彻底解剖侧裂或纵裂 保护所有动脉及其分枝 保护颅底静脉和侧裂静脉,动脉瘤手术治疗的基本原则,彻底解剖侧裂,左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤,磨除前床突，打开视神经管，切开视神经周围硬膜，切断硬膜环，打开海绵窦，显露C2、3，显露眼动脉 阻断颈部CCA、 ECA，甲状腺上动脉，阻断C1和PcomA 用两枚跨血管动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈 为获得理想术野，术中切断额底向蝶顶窦的回流静脉,左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤,术后CTA,应确保后交通动脉及其分支的通畅 确认后交通动脉和动脉瘤颈的关系 当后交通动脉起源于动脉瘤颈，且同侧P1发达时，为防止动脉瘤再次破裂，可以使用两枚动脉瘤夹，同时夹闭后交通动脉和动脉瘤颈,后交通动脉瘤,后交通动脉及其分支解剖,颈内动脉,动眼神经,后交通动脉的分支,脉络膜前动脉,大脑后动脉,确保后交通动脉通畅,术后,术前,为防止瘤颈残留,优势供血的侧别（左、右） 双侧A2和动脉瘤的位置关系 动脉瘤颈相对于鞍结节的高度 局部血肿的位置和血肿量 动脉瘤的伸展方向（下、前、上、后） 术者对入路的熟悉程度（翼点入路、纵裂入路） 术者的利手（左、右）,影响前交通动脉瘤手术 入路选择的因素,前交通动脉瘤,左侧优势供血，左侧翼点入路,右侧优势供血，右侧翼点入路,椎基动脉瘤手术入路选择,上段 经纵裂经三脑室入路 翼点入路 颞下入路 中段 乙状窦前经岩骨入路 下段 枕下入路 远外侧入路,翼点入路可以治疗大部分基底动脉尖端和小脑上动脉瘤,基底动脉干动脉瘤,女 54 突发意识不清 CT SAH 入院时, 神清,四肢肌力IV级,右扩大翼点入路动脉瘤夹闭术,术前,术后,双侧椎动脉汇合处动脉瘤,术后3DCTA,锁孔入路夹闭前循环动脉瘤,右侧后交通动脉瘤,手术当日 术后七天 术后两个月,多发动脉瘤,不能用一个入路夹闭的，建议介入栓塞治疗 优先处理破裂动脉瘤 如病情较重，未破裂动脉瘤可以择期处理,手术前后左侧颈内动脉造影,使用多枚动脉瘤夹，行载瘤动脉成形术 累及海绵窦时，可以运用颅外颅内高流量架桥术 含有血栓时，应切除瘤内血栓，解除占位效应 合理使用亚低温保护，心脏停跳，体外循环等技术,巨大动脉瘤,未破裂右颈内动脉巨大动脉瘤,女 66岁 头痛头晕右眼视力下降半年 右眼视力4.2,术前,术后,颅外颅内高流量架桥术,大脑中动脉，眼动脉灌流较理想,大脑中动脉动脉瘤的CTA表面成像,术中动脉瘤荧光造影,颅内动脉瘤是临床常见的一种疾病，是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，临床表现主要是蛛网膜下腔出血，该疾病死亡率高、致残率高。随着现代科学技术的发展，从疾病的诊断和治疗上有了很大的进步，主要的治疗方法是介入和手术，两种方法各有所长。,总结,