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引子,痰、饮、水、湿均是人体津液代谢障碍所产生的病理产物和致病因素,在金匮要略中的相关疾病主要有痰饮病、水气病、湿病、咳嗽上气病等。 痰、饮、水、湿之邪,异名而同类,在病理上都与肺脾肾三焦功能失常密切相关,因此痰饮水湿病在证治方面呈现出规律性的思路。,一、生理与病理,津液的生成、输布和排泄 素问经脉别论说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。” 五经:五脏的经脉。,津液的生成、输布和排泄示意图,饮食,胃、脾,肾阳暖脾,肾,气化作用,膀胱,尿,肃降作用,气化作用,肺,吸,呼,宣发作用,全身,汗,精微上输,病理:痰饮水湿的产生与肺脾肾密切相关,肺失宣降,肺失通调,可发生溢饮、支饮、悬饮或者风水; 脾不运化水液, 可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮或为皮水; 肾气化无力,可为痰饮、正水、石水; 可合并为病:痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等 。,“脾为生痰之源、肺为贮痰之器” “肺为水之上源”,二、痰饮水湿之邪致病特点,痰,有形之痰与无形之痰。 有形之痰咳吐可见,无形之痰从症测知。 “百病皆由痰作祟” 。 类证治裁:痰“在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在肝则眩,在肾则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端”。,饮,饮:常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。 根据饮邪停留部位的不同可分为四种:痰饮、悬饮、溢饮、支饮。 根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的浅深,又有:留饮、伏饮、微饮之分。,痰与饮,景岳全书痰饮:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也饮清沏而痰稠浊”。 “饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为饮者,其病全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之”。 饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。 痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目眩晕等。,水,水:质清,流动性大的液体,多流积于人体低下松驰部位。 金匮将水气病分为四水(风水、皮水、正水、石水),五脏水和气分、血分、水分。 前人总结水气病的形成:“其本在肾,其标在肺,其制在脾” 。 景岳全书谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”,风水与溢饮,医宗金鉴中说:“溢饮者即今之风水水肿病也”。 溢饮,水泛肌表成肿,无汗身体疼重。 风水,可见汗出恶风之表虚证。,湿,湿:湿如雾露,游行散漫,上升外达,从外感受,常客肌表,郁遏表阳而营卫不和。 湿病特征为发热恶风,发热不扬,汗出热不解肢体关节疼痛,汗出,身重脉浮。 湿易困阻脾胃,见纳呆便溏,舌苔白腻等。 湿为六淫之邪,伤人多兼挟风、寒等不同的邪气。 湿性粘腻、重滞,湿为阴邪, 易损伤阳气,所病缠绵难愈。,湿邪有内湿、外湿之分。 外湿多为久卧湿地,阴雨连绵,或汗出衣里湿冷,或汗出入水中浴,水从汗孔入得之。 内湿则脾虚失运,水湿内停。 湿病的发生,多先有内湿,后感外湿,内外合邪才能发病。 内湿可以招致外湿,外湿可以引动内湿。,三、辨治思路,1湿病辨表里虚实,治以因势利导 2饮病辨饮停部位,治以标本兼顾 3肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气 4水气病辨所主脏腑,以先治其标为则,1湿病辨表里虚实,治以因势利导,湿邪在表:以发热恶寒、身重、骨节剧烈疼痛为特征。 湿停于里:以小便不利,大便反快为特征,还可见黄疸、痹痛、带下等。 在表在上者,宜用汗法;在里在下者,当利其小便。 “治湿不利小便,非其治也”。,微汗法,金匮要略湿病:“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也“。 因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图而散之。 微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒之别。,案例1,患者,女,16岁“四肢中小关节反复对称性肿痛2年,加重1个月,多方治疗无效”。接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节2度肿胀,晨僵超过20小时,发热37.338.5,纳呆,睡眠不安,二便少。前医投予桂枝芍药知母汤4剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗,全身闷热心烦,舌淡红苔白,脉浮紧略数。,此乃风湿表实证。金匮要略云:“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投麻黄加术汤发汗解表,除湿通络:麻黄、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出院回校就读。,2饮病辨饮停部位,治以标本兼顾,饮停于胃者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表现为心下坚满,得利稍减;或者是出现背寒冷如掌大;或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发为眩晕,如坐舟船,不能视物等。 饮停于肠者,主症可有腹满胀大,二便不通;或为腹中肠鸣,沥沥作声;或为脐下动悸,状若奔豚等。并可见体形素来丰盛,今却日渐消瘦,口舌干燥,心中悸动等。,悬饮指肝肺气机不舒,饮停胸胁,症状表现以胁下咳唾引痛为特征,并可痛引缺盆。 溢饮指肺卫失宣,饮溢肌肤,症状表现以不汗出、身体疼重为特征。 支饮指肺失宣降,饮停于胸膈,症状如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧,或喉中哮鸣音若水鸡叫声,若病程日久,病情严重,影响其他脏腑,可出现心下痞坚、面色黧黑、大便干结、面浮肢肿等症。,饮病治疗大法“当以温药和之”,痰饮所成,阳气不运为其本。若阳能运化,饮亦自消。 饮属阴邪,遇寒则凝,得温则行。饮成之后,最易伤阳。 温药有振奋阳气、开发腠理、通行水道的功能。 “和之”:温而不可太过,并非专于温补,寓有温药调和之意。须治本与治标相结合。,“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,“祛湿是治标,调理脏腑功能才是治本,标本并图已成一般祛湿方法的配伍常规。临证之际,或以治标为主,或以治本为主,全在医者权衡,殊无定法”。(陈潮祖中医病机治法学),3肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气,肺胀 肺胀是一种宿饮内停,复感风寒,触动内饮,饮郁化热的病证,以咳而上气、烦躁而喘、目如脱状、脉浮大为特征。 肺胀以标急为主,病机中有热的因素,治疗多采用急则治标的方法,支饮 寒饮郁肺,用小青龙汤 浊痰壅肺,肺气闭郁, 用葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸, 或厚朴大黄汤。 膈间支饮,化热正虚者,以木防己汤。若水湿较盛,则加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。(己膏桂参),在辨证方面: 一辨脏腑, 辨其他脏腑的参与情况; 二辨寒热,辨痰饮化热与否; 三辨虚实,辨正气的虚损情况; 四辨病势缓急,辨病势病情的标本缓急。,治疗:急则治标,缓时标本兼顾。 根据痰饮之寒热,可用 清宣肺气:麻黄配石膏 温化痰饮:麻黄配细辛、干姜 泻肺逐痰:葶苈子或皂荚 荡涤肠胃以开宣肺气:承气类方 停饮扩展到其他脏腑时,可结合通阳利尿或通导肠腑的方法,4水气病辨所主脏腑,以先治其标为则,分类:风水、皮水、正水、石水 辨证: 风水是以头面部肿为主,或肿从头面开始,继而泛及全身,并有肺卫不宣的脉浮、骨节疼痛、恶风恶寒、发热等症状。 皮水包括有脾失健运、脾气虚、脾阳虚等多个阶段,其肿可以是周身浮肿,按之没指,或为下肢浮肿,按之凹陷不易恢复,小便短少,并有脾病身体困重、脘腹胀闷、纳减便溏、神倦肢冷等表现。,正水以下肢浮肿为主,按之凹陷不起,小便短少,并有肾阳不足,腰部酸重,四肢厥冷,面色苍白或灰滞,畏寒神疲,舌质淡胖苔白滑,脉沉细或沉迟无力。 石水其症是脉自沉,外证腹满不喘。,治法:腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发其汗;水湿壅盛时攻逐水湿。 痰饮病也用汗、下法:大、小青龙汤发汗治疗溢饮;甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、厚朴大黄汤等攻逐饮邪。 里湿壅盛时,亦可用汗、下、利的方法。,案例2,患者,女,50岁。患类风湿关节炎4年,加重4月,双小腿以下浮肿,按之凹陷不起,当地久治,水肿不退。症见:双手小关节变形,四肢不温,面色少华,舌偏淡,苔白,脉弦细略紧。 金匮要略水气病篇云:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。径投五苓散:桂枝12克,白术15克,茯苓皮30克,泽泻12克,猪苓20克。水煎服,每天1剂,7剂服完。,复诊:双下肢浮肿未减,余症同前,问之无汗。前人云:水肿的产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾。肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺,遂于前方中加麻黄10克,再服7剂,水肿退尽,久未复发。,“祛除水湿,当为水湿寻求出路。导邪外出之路有三湿在表者,可用祛风胜湿药物湿在腠理三焦,可用淡渗利水药物,导湿从前阴而出水饮内停胸腹,邪盛而实,渗湿之品鞭长莫及,则非峻泻不为功,可用泻下逐水药物使从后窍而下” (陈潮祖中医病机治法学),四、方证述要,1、湿病方证述要,表湿阻肺,身痛发热,气喘鼻塞心烦者,可纳药鼻中宣泄,后世多用辛荑消风散; 表湿夹寒,身疼无汗者,用麻黄加术汤; 表湿化热,日晡诸症加剧,用麻杏苡甘汤; 表湿兼卫阳虚弱,汗出恶风者,用防己黄芪汤; 湿兼风邪犯表,身痛不能转侧,小便不利,大便溏薄,湿盛阳微者,用桂枝附子汤;,案例3,郝某某,女,27岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻木,屈伸不利,揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧,宛如锥刺,不能行走。痛急交加,啼哭不止。汗出恶风,痛处无红肿灼热之征,舌淡苔白,脉弦紧。 此系产后气血俱虚,复感外邪,寒邪独盛,留滞经络,瘀阻不通所致。,治以温经散寒,益气养血。桂枝附子汤。 桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各20g,仙灵脾、炙甘草各10g,蜂房15g,黄芪30g,制乳没、独活各10g,生姜3片,大枣6枚。煎服3剂,疼痛消,为巩固疗效,原方续服2剂。半年后随访未再复发。,服药后阳通湿减,小便通,大便硬结者,本方去桂枝加白术健脾行湿; 风湿深入关节,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风身肿,表里阳气俱虚者,用甘草附子汤温经除湿; 寒湿侵及关节,历节疼痛不可屈伸者,用乌头汤; 风湿历节日久,正气大衰,身体尪赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,用桂枝芍药知母汤。,案例4,汪某,女,56岁。患类风湿性关节炎16年,面部及下肢浮肿,全身骨节疼痛,手足关节畸形,左上肢不能活动,腋下溃烂,舌体微胖,苔白,脉沉滑。 病为感受风寒湿邪日久,湿邪不能外达,寒湿凝滞筋骨,痹阻关节,累及脏腑。 法当温经散寒,除湿消肿止痛。,选用甘草附子汤。药用甘草、附子、白术各15g,桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2剂后,全身微微汗出,手脚掌出汗如珠,肿退,疼痛稍减。上方去防己、秦艽,加寻骨风、松节各20g,红活麻根30g。8剂后诸症大减,左上肢可活动,去木瓜,加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各20g。连服16剂后,患者已无不适,服至6个月,畸形关节功能明显改善,能做一般农活。,2、痰饮水气病方证述要,痰水停滞上焦,主要影响心肺功能,治以宣散,卑肺气通调,水湿布散流通。 水滞中焦,主要阻碍脾胃阳气,致升降失常,治以温化,重点在健脾运,间或温肾阳。 水流下焦,主要影响肾阳蒸化,膀胱开阖失度,治以通阳利水。,痰水停滞上焦,水犯上焦,肺气郁闭,水泛肌肤,身面四肢皆肿,按之凹陷不起,表寒邪轻用甘草麻黄汤; 无汗脉浮紧用小青龙汤; 兼卫阳郁热,烦躁用大青龙汤发表散水; 脉沉者(水气在表,而病本在肾),用麻黄附子汤温肾发汗,祛水平喘; 肺胃郁热,口渴脉浮,续自汗出,无大热,用杏子汤或越婢汤;,四肢肿势较甚,肌肉轻度跳动,用防己茯苓汤(芪桂草); 水饮停蓄胸膈,肺失肃降,咳逆倚息不得卧,有表证者,用小青龙汤;无表证则用葶苈大枣泻肺汤; 水停膈间,阻遏少阳,咳唾引胸胁痛,体壮者用十枣汤;,水与饮滞中焦,饮停心下,抑遏心阳,短气,头目眩,胸胁支满,用苓桂术甘汤或用肾气丸;
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