CKD-MBD患者SHPT治疗 国内外共识与指南PTH范围解读,P-ROC-2013.12-001 Valid Until 2015.12,专业资料,仅供医学药学专业人士参考,背景 关于CKD-MBD,自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。,卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,背景 继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）,SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.,SHPT的发病机制1,4,背景 SHPT在CKD-MBD患者中大量存在,A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.,CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1,CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。,SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。,对来自SEEK这项有153个研究中心参加的、以社区为基础的、前瞻性、非干预性、观察性队列临床研究中1814例CKD患者基线数据进行的一项横断面分析，旨在确定未接受维生素D治疗的CKD患者循环血液中Vit D、PTH、钙和磷的相互关系，更好地初步确定Vit D缺乏造成的影响。,关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南,活性维生素D的合理应用专家协作组 | 中国 1 活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识,K/DOQI | 美国 3 慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2009,2012,5份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范， 并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. JSDT,日本透析医学会杂志.2012, 45(4): 301-306. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113). 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导. 2013.,K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。,JSDT | 日本 2 CKD-MBD临床实践指南,肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导5 CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2013,PTH水平的目标范围 各指南间的比较,CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期 或透析,*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. JSDT,日本透析医学会杂志.2012, 45(4): 301-306. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导. 2013,理想水平未知,正常上限的 29倍,PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标范围的差异,iPTH不仅可作为甲状旁腺功能的指标，而且从某种程度可以反映骨代谢状态1，因此，5项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。 各指南定义iPTH靶范围的目的不同1，2，3。目前尚无大规模干预性研究证实合适的iPTH范围。 PTH检测方法尚不统一，指南需兼顾不同的检测方法3，4。 iPTH的分布存在人群差异。,JSDT,日本透析医学会杂志.2012, 45(4): 301-306. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113). 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导. 2013.,* JSDT进行的一项为期3年的纵向研究显示：iPTH120 pg/ml的患者死亡风险显著低于iPTH在180-360 pg/ml范围内的对照组患者2。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. JSDT,日本透析医学会杂志.2012, 45(4): 301-30. Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).,PTH水平的目标范围 解读：iPTH靶目标设定的目的不同,KDIGO观点,着眼于全因死亡风险和心血管死亡风险4,KDIGO指南设定慢性透析患者的理想iPTH水平为正常水平的29倍4,VDRA：Vit D受体激动剂；MICS：营养不良-炎症复合体综合征,K Kalantar-Zadeh, et al., Kidney International (2010) 78 (Suppl 117), S10-S21. K Kalantar-Zadeh, et al., Kidney International (2006) 70 ,771-780.,PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标水平的界定 K/DOQI指南,N=58000,对来自美国58058例MHD患者为期2年的大型、全国性历史队列研究数据进行的一项前瞻性分析，旨在调查肾性骨营养不良患者与生存率的不同多变量模型。,PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标水平的界定 (5D期) KDIGO指南,iPTH600的HD患者全因及心血管死亡风险均增加 （DOPPS研究）,F Tentori et al., Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.,对10年来来自925家透析机构、参与了I-III期国际性队列研究（DOPPS研究）、持续透析 180天的25588例ESRD患者数据进行的一项前瞻性分析，旨在描述12个国家中HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平与患者死亡风险的相关性。,F Tentori et al., Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.,PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标水平的界定 (5D期) KDIGO指南,参照组,N=25529,iPTH600的HD患者全因死亡风险显著升高 （DOPPS研究）,对10年来来自925家透析机构、参与了I-III期国际性队列研究（DOPPS研究）、持续透析 180天的25588例ESRD患者数据进行的一项前瞻性分析，旨在描述12个国家中HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平与患者死亡风险的相关性。,n=27,404；日本HD患者,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：无统计学显著性。 图表中所有P值均为与参考组相比的P值。,Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.,PTH水平的目标范围 解读：JSDT指南 iPTH目标水平的界定 (5D期) ：3年纵向研究,对来自日本27404例HD患者为期3年的大型、全国性队列研究数据进行的一项流行病学研究，旨在描述日本HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平与患者死亡风险的相关性。,R Dukkipati et al., J Ren Nutr. 2010;20(4):243-254.,PTH水平的目标范围 解读：JSDT指南 iPTH目标水平的界定 (5D期) ：5年随访研究,iPTH在100-150 pg/ml范围的HD患者5年全因死亡风险最低,MICS：营养不良-炎症复合体综合征,N=748； 美国维持HD患者,对来自美国748例稳定MHD患者进行一项为期5年的随访研究，旨在确定MHD患者中营养不良炎症+低水平iPTH与死亡风险的相关性。,血中可检测部分,1. JF. HABENER, et al. , The Journal of cell biology 1979;Vol 80:715-731. 2. FY Xie et al. , J Nephrol Dialy Transplant 2011;20(2):168-172.,PTH水平的目标范围 解读：PTH检测方法不同,J-C Souberbielle et al., Kidney Int. 2006;70:345-350. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).,PTH水平的目标范围 解读：PTH检测方法不同,各检测方法与Allegro 法测得的150、300 pg/ml等浓度的iPTH数值(均为第二代检测),K/DOQI目标的制定使用了Allegro法测定iPTH1，但该方法也许将不再使用2 与Allegro法测得的150 pg/ml和300 pg/ml等浓度的iPTH范围分别为80-323 pg/ml和160-638 pg/ml1,M Wolf et al., J Am Soc Nephrol 2008;19:1379-1388.,PTH水平的目标范围 解读：iPTH目标水平的界定 (5D期) 人种差异,对5110例白人，979例西班牙人，3214例黑人HD患者进行的一项前瞻性、对比性队列研究，旨在确定活化维生素D疗法对不同种族HD患者生存风险的相关性。,活性VD(如骨化三醇等)是治疗SHPT的重要药物,25(OH)D 缺乏（15 ng/ml）以及不足（16-32 ng/ml）均与PTH水平增高、骨矿物质密度（BMD）减少和髋骨骨折发生增高相关1。 维生素D的不足和缺乏在3-5期CKD患者中普遍存在，而Vit D充足可能带来的风险极小，因此KIDGO相信对Vit D进行检测并治疗Vit D不足会带来临床获益。 在CKD 3-4期患者中，预防和治疗Vit D不足确实减少了多数患者SHPT的发生频率和严重程度1。 活性Vit D是治