第三部分 低血糖、糖尿病并发症,低 血 糖,可引起低血糖的药物,胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖 DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小 双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,低血糖可能诱因和预防对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒,低血糖可能诱因和预防对策,反复发生低血糖者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标 使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用,低血糖治疗流程,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒,DKA及HHS的诊断标准,*硝普盐反应方法 血浆有效渗透压的计算公式：2（Na+K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L） 阴离子间隙的计算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）,糖尿病酮症酸中毒,1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当、胃肠疾病 脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激,治疗方案（1）,对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗： 补液 纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体 补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度 患者清醒后鼓励饮水 胰岛素 一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1 U/kg/h，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍 每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量 当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10 U/kg/h,3. 纠正电解质紊乱和酸中毒 在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症，尿量40 ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 严重低钾血症（3.3 mmol/L）可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗 血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上,治疗方案（2）,4. 去除诱因和治疗并发症 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 5. 预防 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,治疗方案（2）,高血糖高渗综合征,以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征 HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者,糖尿病乳酸性酸中毒,体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者,糖尿病的慢性并发症,糖尿病各种并发症的危害,糖尿病肾脏病变 视网膜病变和失明 糖尿病神经病变 下肢血管病变 糖尿病足病,糖尿病肾病,是导致肾功能衰竭的常见原因 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,一、糖尿病肾病的诊断,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,糖尿病肾病的筛查,慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期,a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。,糖尿病肾病的治疗,1. 健康的生活方式 2. 低蛋白饮食 3. 控制血糖 4. 控制血压 5. 纠正血脂紊乱 6. 控制蛋白尿 7. 透析治疗和移植,视网膜病变,成人失明最常见的原因 主要危险因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱 妊娠和糖尿病肾病,二、视网膜病变和失明,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年） 依据散瞳下检眼镜可观察到的指标分级,NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变，proliferative diabetic retinopathy,正常视网膜眼底表现,黄斑,轻度非增殖期,中度非增殖期,重度非增殖期,增殖期,糖尿病性黄斑水肿分级（2002年） 依据病变程度分类,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议,随访频率：无糖尿病视网膜病变患者推荐12年行一次检查；轻度病变患者每年1次，重度病变患者36月1次；妊娠妇女增加检查频率。,随访主要观察指标,糖尿病眼底病变的治疗,突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR），或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医生 激光光凝治疗能够减少高危增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）、有临床意义的黄斑水肿及部分重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）患者失明的风险,糖尿病眼底病变的治疗,抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者 视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加视网膜出血的风险 非诺贝特减少DR进展、减少激光治疗需求,糖尿病神经病变,糖尿病最常见的慢性并发症之一 发生风险与病程、血糖控制不佳相关 周围神经病变最为常见,糖尿病神经病变分型,远端对称性多发性神经病变的诊断,诊断标准： 明确的糖尿病病史； 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符； 有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变 排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变 如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查,远端对称性多发性神经病变的诊断,糖尿病性自主神经病变的诊断,糖尿病神经病变的管理和治疗,下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变 糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加,LEAD筛查,50岁以上者应常规筛查 伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次 心脑血管疾病 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病病程5年以上,下肢动脉病变筛查流程,注：TBI（toe brachial index）：趾肱指数； ABI（ankle-brachial index）：踝肱指数；LEAD（lower extremity atherosclerotic disease）：下肢动脉粥样硬化病变。,下肢动脉病变诊断,如果患者静息ABI0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD 运动时出现下肢不适且静息ABI0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，应该诊断LEAD 如果患者静息ABI 0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应该诊断严重肢体缺血,LEAD的 Fontaines分期,LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaines分期,LEAD的治疗,LEAD防治流程图,LEAD三级预防流程图,DSA，数字减影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像,糖尿病足病,发病因素 神经病变：感觉减退的末梢神经病 血管病变：周围动脉病变 感染：加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素 及早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策，至少可以避免一半以上的糖尿病足病引起的截肢,10g尼龙丝检查,使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。 将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。 用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约持续2秒种左右。 尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。 保护性感觉缺失 = 两脚的任何一点无感觉。 鼓励病人做好整个检查。,10g尼龙丝检查,128Hz音叉检查震动觉,应在平静和放松状态下检查。 患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。 音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。 垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉。 如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)。 如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)。 检查中通过正反馈鼓励患者。,糖尿病足溃疡的治疗,首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、 胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。 缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足 背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及。 对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。 对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻-中度缺血的患者可以实行内科治疗。 病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。 对于合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织。 转诊或会诊：一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病足病专科或请相关专科会 诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有 的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、 骨髓炎等。及时转诊或会诊有助于降低截肢率和减少医疗费用。,谢 谢！,