第二篇 循环系统疾病,第六章,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则,讲授目的和要求,第一节 动脉粥样硬化,1.定义： 动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小 2、特点： 受累动脉的病变从内膜开始，先后多种病变合并存在 3、动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样,动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）,病 因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,病理,体循环系统动脉 大型肌弹力型动脉:主动脉 中型肌弹力型动脉 冠状动脉、脑动脉 肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉 下肢多于上肢 脂质点和条纹 粥样和纤维粥样斑块 复合病变,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,受累动脉弹性减弱，脆性增加，管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，也可扩张成动脉瘤 主动脉：弹性降低，脉压增宽；动脉瘤 内脏或四肢动脉：狭窄或闭塞，相应器官和组织缺血、纤维化、坏死 病理进展缓慢，较早期病变可消退,分期和分类,4期 无症状期或亚临床期 缺血期 坏死期 纤维化期,临床表现,主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 最常见 脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化,一般表现：脑力和体力减退 主动脉粥样硬化 主动脉瘤、主动脉夹层 肾动脉开口以下的腹主动脉（最多见） 主动脉弓、降主动脉 冠状动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 眩晕、头痛，脑血管意外、血管性痴呆,肾动脉粥样硬化 顽固性高血压、肾动脉血栓、肾衰 肠系膜动脉粥样硬化 消化不良、腹痛、腹胀、便血、休克 四肢动脉粥样硬化 下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行,实验室检查,血脂 X线： 动脉造影（最直接） 超声：血管内超声 其他 心电图、超声心动图、脑电图、CT、MRI,诊断及鉴别诊断,症状、体征、辅助检查 鉴别诊断,预后,随病变部位、程度、受累器官等不同 累及心脑肾等重要脏器预后不良,预 防,预防为主 一级预防 预防动脉粥样硬化的发生 二级预防 已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转 三级预防 已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命 中西医结合,治 疗,一般防治 健康宣教 合理膳食 适当活动 工作和生活劳逸结合 不吸烟喝酒 积极治疗相关疾病,药物治疗,调整血脂药物 辛伐他汀、非诺贝特、烟酸、胆酸隔置剂 抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷 溶血栓和抗凝药物 对症治疗 介入和外科手术治疗 经皮腔内血管成形术和支架,中 医,病名：瘀证、痰证、脉痹、中风、胸痹 病因 饮食失节、七情内伤、劳逸失度、肝肾亏虚 病机 痰瘀互阻，经脉脏腑受损 病位：血脉 后期累及各脏腑 病性：本虚 肝肾不足 标实 痰浊、瘀血、兼气滞,辩证论治,痰浊内阻 形体肥胖，少动嗜卧， 舌淡，苔白厚或腻 化痰降浊 导痰汤 口中粘腻乏味 脉沉缓或滑 气滞血瘀 平素易怒心烦，胸胁胀闷 舌暗或有瘀斑 行气活血 血府逐瘀汤 头晕 脉弦或涩 肝肾亏虚 眩晕头痛，失眠健忘 舌淡暗，脉细 补肾填精 六味地黄丸 腰膝酸软，耳聋耳鸣 中成药 血脂康胶囊、地奥心血康、银杏叶片、绞股蓝总甙片 六味地黄丸,第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病分型(1979年世卫分型),无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,不稳定型心绞痛（UA) 急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) (ACS) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 稳定型心绞痛 慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛 （CAD） 无症状性心肌缺血 缺血性心衰,冠心病分型,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征 特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失 男多于女，多40岁以上 诱因：劳累、情绪激动、饱食 受寒、急性循环衰竭,机制： 心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率 心率收缩压,发病机制,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,36,病理解剖,1、2或3支动脉直径减少70%：分别为25%左右,左冠脉主干狭窄：510%,无显著狭窄：15 （冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,病理生理,发作前 血压，心率，肺动脉压和肺毛细血管压 发作时 左心室收缩和舒张功能障碍 左心室收缩力及收缩速度 射血速度，左心室收缩压 心搏量和心排血量 左心室舒张末压和血容量 左心室壁收缩不协调,临床表现,发作性胸痛的特点： 1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 2、性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 3、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，多当时发生 4、持续时间：逐渐加重，35min消失，很少超过15min 5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解,体征 平常无异常体征 发作时心率，血压，表情焦虑 皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律 心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）,辅助检查,1、心电图：最常用 心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV，T波改变 2、心电图负荷试验：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛 ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟 适应症和禁忌症 3、心电图连续动态监测：24小时心电图,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移0.1mv，持续时间1min，间隔时间1min,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，PET 胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。 超声心动图：缺血区心室壁运动异常 心肌超声造影：心肌血流灌注 多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建 冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,诊 断,病史 症状 体征 年龄、危险因素 治疗情况 心电图 动态心电图等检查,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 平地步行200m以上或登楼一层以上受限 级：一般体力活动时发生心绞痛 平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛 级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死： 程度更严重，多30min，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引