妊娠合并常见外科疾病的诊治,顺德第一人民医院 郭跃文,妊娠合并阑尾炎,症状不典型 延误诊断 发病率1：1000-2000 孕期激素改变，抑制免疫系统，充血。容易坏死、穿孔 诱发宫缩 流产 早产 胎儿窘迫 死亡,解剖,阑尾位置,阑尾尖端方向,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,解剖生理,阑尾的淋巴与神经,淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。 神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。,急性阑尾炎,阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生； 粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤 细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌 氧菌,阑尾周围脓肿,临床病理分型：,急性单纯性,急性化脓性,坏疽及穿孔性,病因,急性化脓性阑尾炎,急性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎,急性阑尾炎,症状,临床诊断：,体征,腹 痛 典型的转移性腹痛 胃肠道 恶心 呕吐 全身症状 发热,右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹包块,急性阑尾炎,辅助四项试验 结肠充气试验（Rovsing） 腰大肌试验（Psoas） 闭孔内肌试验（obturator） 直肠指检,急性阑尾炎,实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高 影像学检查 腹部立位平片；超声；等,急性阑尾炎,鉴别诊断,孕早期右侧卵巢囊肿扭转 异位妊娠 破裂 孕中期 卵巢囊肿扭转 右侧急性肾盂肾炎 输尿管结石 急性胆囊炎 孕晚期 胎盘早剥 子宫肌瘤红色变性 分娩期 子宫破裂 产褥期 产褥感染,治疗,手术治疗,急性阑尾炎,妊娠期阑尾炎治疗注意点,一旦确诊，积极抗感染，立即手术 高度怀疑，剖腹探查 查原因 术后抗感染 头孢类、青霉素、氨苄青霉素 甲硝唑等 保胎 或终止妊娠 20周前腹腔镜 腹腔引流问题 三水及本院病例教训,慢性阑尾炎,病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。 临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。 治疗：手术。剖宫产时是否切除阑尾？,妊娠合并急性胰腺炎,少见 1/1000-1/10000 孕晚期及产褥期多见 发病急 并发症多 病死率高 胆道疾病及高脂血症是主要病因 重症多，易心衰 呼衰 易误诊 位置深 临产 或胎盘早剥 胆囊炎 胆石症 胃溃疡 肠系膜血管栓塞,病理分型,水肿型 出血坏死型,间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,临 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征,诊断 临床表现(症状与体征）,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现,实验室检查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高,严重程度,诊断,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 正常妊娠淀粉酶可升高，中孕可为早孕4倍。胃肠疾病也可升高 尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,血清脂肪酶 12-24h上升，24-72h达峰值，持续7d.升高2-3倍可能为急性胰腺炎。腹痛后48h脂肪酶正常可基本排除。 血钙 1.75mmol/L提示预后不良 丙氨酸转氨酶 可能为胆汁源性,诊断性穿刺,方法 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞,影像学诊断,腹部x片 超声诊断 CT MRI 内窥镜超声 EUS 内镜下胰胆管造影ERCP,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,正常胰腺的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,妊娠期重症急性胰腺炎,WBC14x109/L 血糖200mg/dl,LDH超出2倍，ALT 超出6倍。达到或超过3项。 发病48h后，HCT下降10%,血钙5mg/dl,PaO24mmol/L.达到或超过3项。,治疗,个体化 结石性 早孕保守到中期 择期手术，中期病情缓解后立即手术 晚期保守，产后择期手术 保守无效任何期别均应立即手术 手术治疗 胰腺手术及胆道手术,高脂血症 急性胰腺炎,控制饮食 降血脂 血浆置换 （发病48h内） 一般不主张手术 如较重 剖宫产后冲洗 引流 有时剖宫产时发现为乳糜样腹水 请外科会诊,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,监护 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理,中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠 中药静脉制剂（生脉注射液等） 外敷药物（如六合丹等）,西医,中医,手术指征,1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术,网膜囊引流术,开放引流术,经后上腰腹膜后引流术,腹腔镜治疗胆源性急性胰腺炎 胆囊切除+内窥镜你行胰胆管造影+十二指肠乳头肌切开（EST） 主张孕28周后进行,产科处理,有明显早产或流产迹象 胎儿窘迫 严重感染或MODS 已到预产期 最快、对母亲影响最小的方式终止妊娠，保证母亲安全。,妊娠合并外伤,交通事故 暴力 3-8%孕妇（美国） 母胎并发症 产科首诊 多科会诊 严重创伤 吸氧或气管插管 恰当的辅助检查 血、尿常规、电肾、凝血功能、CT X MRI CVP 收缩压90-100mmHg,胸、脑手术 保证孕妇氧供应避免低血压 手术前中后监测胎心 是否剖宫产 视情况 孕周 病情 胎儿情况等综合考虑。 孕中期子宫破裂，口小，情况好，缝合子宫后继续妊娠。 一般剖宫产加子宫切除,分 类,腹 部 损 伤,开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损,闭合性损伤,注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、腹部 手术所致,病 因,开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。 常见受损器官：子宫、肝、小肠、胃、结肠、大血管。 闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。 常见受损器官：子宫、脾、肾、小肠、肝、肠系膜。,临 床 表 现,腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。,诊 断,开放性损伤的诊断 诊断重点：判断是否为穿透伤。 注意事项 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比,诊 断,闭合性损伤的诊断要点 有无内脏器官损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查,腹部闭合性损伤的诊断,诊断步骤 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。 全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。 必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。,腹部闭合性损伤的诊断,腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者 早期出现休克征象者 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 明显腹膜刺激征 气腹表现 腹部出现移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血,腹部闭合性损伤的诊断,什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： 恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现：肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道、子宫,腹部闭合性损伤的诊断,是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕 腹内某一器官有多处破裂 腹内一个以上器官受到损伤 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤 腹部以外损伤累及腹内器官,诊断困难时的处理,诊断困难时的处理方法 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影 严密观察病情变化 剖腹探查,诊断困难时的处理,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者,胎儿处理,孕周和胎儿情况决定 剖宫产或取胎 死胎 引产 或手术,本院一例外伤,谢谢,