WPA/PTD,抑郁障碍的防治教育计划 概述和基础知识,抑郁障碍一个人人都要面对的话题 对生活质量的要求 生活节奏加快、竞争加剧 WHO估计：抑郁症的年患病率17.1%，美国抑郁症终生患病率17.1%。全球100万人自杀/年、1000万人自杀未。抑郁症在疾病的总负担中：1990年 第四位，2020年 第一 位 我国每年自杀人口25万，成为成年人意外死亡的头号原因。,情感性精神障碍的月患病率,美国,伦敦,爱丁堡,雅典,堪培拉,抑郁症普遍存在，圣诞老人也不例外,有关抑郁症的几个“七”,七个反复发作抑郁症患者中有一个会出现自杀。 70%的自杀者存在抑郁性障碍。 在自杀前六周内，70%的自杀者曾去看过通科医生。 在美国，自杀是第七位的死因。,在不同病人中的抑郁障碍的患病率*,*这里研究的百分比范围,卫生负担的总体分布(1990),从世界银行（1993）改编 牛津大学出版公司许可,精神卫生问题的伤残 伤残调整生命年损失的百分比*,* 所有精神障碍=100% 从世界银行（1993）改编得到牛津大学出版公司许可,抑郁障碍的自杀率,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan 和 Sadock,1991,英国的抑郁障碍的年花费,间接花费30亿英磅,直接花费 4亿2千万英磅,Kind 和 Sorensen,1993,美国的抑郁障碍的每年花费：437亿美元,Greenberg等,1993,抑郁障碍的表现,心境和情感 思维认知 心理运动活动 躯体,抑郁发作的类型,严重抑郁发作 中度抑郁发作 轻度抑郁发作,抑郁发作的特殊类型（续）,季节性抑郁障碍 快速循环型双相障碍，抑郁发作 继发性抑郁障碍,抑郁障碍的再发,Merikangas等,1994,抑郁障碍的病因学和发病机制,神经生物学因素 心理因素 社会因素,社会心理因素： A 生活事件：6个月内有重大生活事件者患病的危险率高于正常人6倍，自杀的危险性高7倍 A 人格特点：完美主义倾向、犹豫不决、固执刻板、享受能力低下 A 社会支持：与发病和预后有关,“冰山”现象,精神病学家所见的抑郁症病人,在初级保健中的抑郁症,识别的障碍,歧视 隐惹性抑郁 合并躯体疾病 心照不宣的串通 时间受限 不恰当的医学教育,初级保健中的主诉,Widmer 和 Cadoret,1993,抑郁障碍的危险因素,离婚或分居 配偶的死亡 病人或家族的抑郁症病史,抑郁障碍的危险因素（续）,重要的生活事件 物质滥用 躯体障碍 缺乏社会支持,抑郁障碍的危险因素（续）,妇女 -教育水平低 -婚姻不稳定 -生孩子,诊断：筛选工具 （举例）,一般 专为抑郁症 筛选工具 PRIM-MD CES-D （初级保健评定）（流行病学研究） GHQ Zung SDDS-PC Beck （初级保健中的症状 引导的诊断系统）,诊断：评定工具 （举例）,一般 专为抑郁障碍 评定工具 PSE Hamilton （现状检查） GDS （老年抑郁量表） SADD （抑郁障碍的标准化评定）,诊断：基本特征,至少2周时间 没有躁狂史 角色功能受损,抑郁发作,一般标准 - 抑郁发作至少持续2周 - 没有轻躁狂或躁狂症状 - 不能归因于精神活性物质的使用,抑郁发作（续）,典型症状 - 每天的绝大部分时间或几乎每天 都存在抑郁情绪 - 丧失日常活动中的兴趣或快乐 - 精力下降或易疲劳,抑郁发作（续）,附加症状 - 失去自信或失去自尊 - 不合理的罪恶感 - 反复想死或自杀 - 主诉思考或集中注意力能力下降,抑郁发作（续）,附加症状（续） - 精神运动活动改变，激越或迟滞 - 睡眠紊乱 - 胃口改变,诊断：抑郁障碍可能出现的类型（预兆）,反复出现含糊不清的躯体主诉 焦虑症状 痴呆样症状 突然过分地关注儿童问题,抑郁症核心症状,躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群,诊断：临床会谈,尽量使病人放松 以开放式的问题开始会谈 探询症状，如 你的神经有什么问题？ 你的睡眠如何？ 你做些什么使自己娱乐？,诊断：临床面谈（续）,倾听 促进 “继续” “还有什么？” 表示关心 使合法化 总结,诊断：观察,精神运动性激越或迟滞 眼神接触 外表，疏于打扮 叹气，哭泣,诊断：评价自杀危险,你： 想到死吗？ 曾感到活着是无意义的吗？ 希望你已死去吗？ 想到伤害你自己吗？ 有计划吗？ 是什么帮助你没有这样做？,诊断：文化相关的问题,文化相关症状 不同方式的歧视和耻辱 躯体化的程度不同,诊断：文化相关的问题（续）,文化特异性障碍 对障碍的解释和术语的不同 医患关系的不同,诊断：鉴别诊断,丧亲 调节反应 痴呆 焦虑障碍,抑郁障碍应对首先的考虑,防自杀 找监护人通知家长 督促治疗 消除歧视,抑郁障碍：治疗的目标,治疗,减少/清除症状、体征,恢复角色 功能,减少复发/再发的风险,治疗：选择,抗抑郁剂 正规的心理治疗 电休克治疗,抗抑郁剂种类,三环类 氯丙咪嗪 丙咪嗪 五羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如 万拉法新 单胺氧化酶抑制剂，如 异唑肼 苯乙肼 可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如 吗氯贝胺,五羟色胺重摄取 抑制剂，如 氟西汀 帕罗西汀 其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮,抗抑郁剂选择的影响因素,依从性的可能性 年龄 生活方式 合并躯体疾病（如，心脏病） 合并精神障碍 既往反应史,抗抑郁剂的选择：特别考虑,常用药物种类 药物相互作用可能有危险 三环类（TCAs） MAOIs抗心律失常药 选择性五羟色胺 MAOIs 重摄取抑制剂（SSRIs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 血管收缩剂，抗凝剂 富含酪氨的食物（包括奶 酪、红酒、薰肉和淹肉）,正式的心理治疗：适应症,仅用心理治疗 轻度抑郁 没有精神病性或重性抑郁 慢性心理社会问题史,正规心理治疗合用抗抑郁剂,对抗抑郁剂仅有部分反应 人格问题 存在心理社会问题 预防复发,正式心理治疗：类型,认知（CT） 人际心理（IPT） 行为治疗 短暂动力型（BDP） 婚姻（MT）,心理治疗,消除耻感 促进依从 对抑郁情绪的接纳 促进自知 促进社会功能的恢复 专业的心理治疗,电休克治疗：适应症,严重或妄想性抑郁 自杀的危险性高 有药物禁忌症 药物疗效差,治疗：三个阶段,抗抑郁剂治疗：急性阶段,诊断,每1-2周的监测,早期治疗,第6周的评估,明显好转,未显好,6周评定：明显好,继续治疗超过6周,完全缓解,继续治疗 4-9个月 考虑维持治疗,增强治疗或 换药或 咨询专家,是,否,6周评定：不好,增加治疗或换药,每1-2周监测,第12周的评定,完全缓解,维持治疗4-9月 考虑维持治疗,增强治疗或 换药或咨询专家,未显好,明显好,否,是,维持治疗：合理性,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,12,24,36,48,60,月危险度,维持 良好,的可 能性,Maj等,1992,维持治疗：适应症,抑郁障碍的发作3次 2次发作，并且 以前的再发1年 过去3年中的严重的、突然的、有威胁生命的发作,维持治疗：疗效,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,维持治疗的周数,保持 良好 的比 例,安慰剂(N=9),盐酸丙咪嗪,(N=11),Kupter等,1992，准准使用,临床治疗：依从性的障碍,疾病特征 （如，无助感，悲观）,不依从,对疾病诊断和治疗的耻辱感和歧视,病人的人格,药物副反应,症状缓解慢,临床治疗：重点,医生病人的治疗联盟 对病人及其家属的宣教 病人对治疗计划的合作,临床治疗：重点（续）,选择有效、可耐受的治疗 经常监测 对复发和再发者的长期随访,临床治疗：患者/家属治疗,结合病人的人格及其对疾病的观点 若可能应包括家属 提供一些资料来强化讨论（如，小册子，录像带） 谈及耻辱感和歧视,总结：抑郁障碍,全球流行 在初级卫生保健中常见 常未被识别、处理不当,总结：抑郁障碍（续）,与高死亡率、发病率的花费相关连 初级保健医师可以提供有效的治疗,