抗菌药物的分级应用,307医院肺部肿瘤内科,什么是抗菌药物？,抗菌药物是指由生物包括微生物(如细菌、真菌、放线菌)、植物和动物在内，在其生命活动过程中所产生的，能在低微浓度下有选择性地抑制或影响它种生物功能的有机物质-抗生素(antibiotics)及人工半合成、全合成的一类药物的总称。属抗微生物药物(antimicrobial agents)。它们对病原菌具有抑制或杀灭作用，是防治感染性疾病的一类药物。,在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！,青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其他内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 抗病毒类 抗真菌药物 ,在上世纪60年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了本世纪初上升到2000万。,超级细菌,2010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。 超级细菌：携带有NDM-1基因，能够编码型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。,2011年4月11日,卫生部召开新闻发布会,表示将整治抗生素滥用问题,把抗生素分为非限制类、限制类和特殊管理类三大类进行分级分类管理 。,国内已发现3例超级细菌(NDM-1耐药基因细菌)病例。目前，两例患者已经康复，一例患者死亡，死亡主因为晚期肺癌。,一、内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。,1青霉素类,本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。 药物的特点： 窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药； 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄； 变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试； 青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。,2 广谱青霉素,1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林, Amoxycillin）的特点： 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；,2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、 替卡西林和呋苄青霉素等的特点： 广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染； 抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症； 替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%50%； 氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。,青霉素类药物的共同特点：,繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用。一般不宜与抑菌剂合用。 因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。 较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。 易被-内酰胺酶所水解、灭活。,使用权限:,2头孢菌素类,头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异 。,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,头霉素类,头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。,使用权限:,碳青霉烯类,进入临床应用的有亚胺培南、美洛培南和帕尼培南。 共同特点： 抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。 亚胺培南可被肾去氢肽酶-所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。 较易引起二重感染。 适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。,使用权限:,喹诺酮类抗菌药分类,第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，主要用于治疗泌尿道感染。但因其不良反应严重，多已弃而不用。 第二代喹诺酮类抗菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较广泛。 第三代氟喹诺酮类除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。 第四代氟喹诺酮可称是超广谱抗感染药物。其对革兰阴性杆菌的抗菌活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐药性金葡菌（MSSA,MRSA）、肠球菌的作用更强，对拟杆菌的作用则与司帕沙星、托氟沙星相似，对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌等亦具有良好的活性。,喹诺酮类药物作用特点,抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。 体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。 多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。 血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。,喹诺酮: 安全性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%), 失眠 (OFX), 中风 (LOM), 头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。 不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。 不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。 不宜与制酸剂同用。,大环内酯类药物,本类药物新品种有阿奇、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。 口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高； 半衰期长； 主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 副作用小。,使用权限:,氨基糖苷类药物,水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂 抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌有良好抗菌作用。 作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。 同类药物间有交叉耐药性。 蛋白结合率低。 口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄。 主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用。 药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药12次即可。,使用权限:,肽类抗生素,万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（Norvancomycin） 万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，MRSA、MRSE、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（VRE），国外有耐万古霉素金葡菌（VRSA）报导。口服不易吸收。主要由肾脏以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易进入房水与CSF中。脑膜有炎症时药物渗透增加，可达1.24.8mg/L。,林可霉素（Lincomycin） 和克林霉素（Clindamycin）,作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强48倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。 所有G菌及肠球菌均对之耐药。,四环素类药物,目前常用有四环素（Tetacycline）、米诺环素（Minocycline）。 属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。 抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用，各品种中以米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。近来报导新的甘氨四环素具有高效低毒特点，尤其适用于G+球菌。 由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。,氯霉素（Chloramphenicol）,属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。,药物选用及方法,一、看病人，立即评估： 1.轻、中、重 重：呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、败血症、休克（感染性）、脑膜炎、术后腹膜炎 2.受体免疫情况 正常 降低：白细胞降低、免疫抑制剂治疗、年龄（60;2岁）、器官移植、AIDS 其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。 3.全身或局灶感染：按炎症部位药物浓度选药 4.病原体： 耐药程度：细菌种类： 住院时间长短：院内、院外 本院常见菌的耐药谱,二、联合用药一般只需二联，其应用指针：,严重感染， 不明病原的重型感染， 混合感染， 避免耐药和毒副反应。,三、错误联合：,两者有相同毒性， 两者抗菌谱等同， 两者作用于细菌同一靶位。,MRS：耐甲氧西林葡萄球菌 VRE：耐万古霉素肠球菌 ESBL：超广谱-内酰胺酶,