尿毒症护理查房,主讲人 小六,尿毒症 急性或慢性肾功能衰 竭晚期，病人体内水电解质、酸 碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失 调，大量代谢产物和毒性物质蓄 积，从而引起一系列全身中毒症 状。,神经系统 头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退 烦躁不安、肌肉颤动、抽搐 表情淡漠、嗜睡和昏迷 消化系统 食欲不振或消化不良 厌食，恶心、呕吐或腹泻 心血管系统 心力衰竭 ，心律失常和心肌受损 无菌性心包炎 呼吸系统 呼吸慢而深 呼出的气体有尿味 肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化 皮肤 皮肤瘙痒 物质代谢障碍 糖耐量降低 负氮平衡 高脂血症,肾小球滤过率(GFR) -单位时间内两肾生成滤液 的量，正常成人为125ml/min左右。,分期 特征 GFR水平 防治目标-措施 （ml/min/1.73m2） 1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状； 延缓CKD进展 2 肾损害伴GFR轻度降低 6089 评估、延缓CKD进展 降低患病危险； 3 GFR中度降低 3059 减慢CKD进展； 评估、治疗并发症 GFR重度降低 1529 综合治疗；透析前准备 5 ESRD（终末期肾病） 15 尿毒症，需及时替代治疗,美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议,高血压病,糖尿病,原发性肾小球疾病,慢性肾脏疾病的发病概况,肾移植,腹膜透析,血液透析,终末期肾病,肾小球肾间质纤维化,蛋白尿,间质性肾炎,心血管疾病,高血压,腹膜透析 腹膜作为半渗透膜，利用重力 作用将配制好的透析液经导管灌入腹膜腔，在腹膜两 侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓 度一侧移动（弥散作用），水分则从低渗一侧向高渗 一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换， 以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解 质平衡紊乱的目的。,腹膜透析 直接优势 简单操作，接近生活 保护残余肾功能 更好的生存率 有利于血压控制与液体平衡 中分子物质清除好 间接优势 减少病毒接触感染的机会 延缓血管通路的使用,护理查房 2012-03-11入院 28床 徐某 男 30岁,简要病史 患者因“浮肿七月，维持性腹透一月，腹痛一天”入院， 患者七月前发现尿中明显泡沫，眼睑浮肿，血压170/110 mmHg，未重视，一月前自觉尿中泡沫增多，胸闷气喘，查 大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能：BUN:20.54mmol/l， scr:614.9umol/l,明确诊断为“慢性肾脏病第5期，肾性高 血压，肾性贫血”。行腹透置管术后长期行腹透治疗，每 天1.5%腹透液2L两袋，每次4小时，同时辅以纠正贫血，降 血压，一般情况尚可，体重恒定。,现病史 患者昨进餐时感腹胀不适，予放出腹膜透析液后， 患者感上腹部疼痛，同时发现有腹膜透析液浑浊。 神志清，无恶心呕吐，无腹泻，无发热，无畏寒寒 战，饮食睡眠尚可，体重稳定。,体格检查： T: 37 P:85次/min R:16次/min BP：150/80 mmHg 实验室检查： SCR:614.9umol/l BUN:20.54mmol/l,初步诊断： 1 慢性肾脏病第五期（尿毒症） 2 肾性贫血 3 肾性高血压 4 腹痛待查,诊疗计划 予查血常规，腹膜透析液常规，生化，培养，影像学 检查，并予腹膜透析液中加入抗生素防止感染，同时 促红素，升血宁纠正贫血，氨氯地平降血压，复合辅 酶保护残余肾功能，左卡尼汀补充肉毒碱。,持续资料 2012-03-12 患者仍诉腹部不适，腹透液稍有浑浊，眼睑轻度浮肿 右腹腹透管在位无渗血渗液，上腹无压痛无反跳痛。 2012-03-13 患者诉腹痛好转，腹透液澄清，查血常规白细胞正常,HB: 86g/L 腹水常规，微浑，比重1.021，白细胞计数3*10e9/L， 尿液常规：蛋白5g/L，肾功能：BUN：26mmol/L，scr ： 658 umol/L，铁蛋白 158ng/L，肝功 正常白蛋白27.2g/L。 患者表现为腹痛，腹水浑浊，腹水中有白细胞，明确诊断 为腹膜透析相关性腹膜炎。 2012-03-14 患者无明显腹痛，腹透液澄清，查腹水常规白细胞0.53*10e 9 /L，无发热，现好转。但血清蛋白明显低,17.8g/l。 2012-03-15 患者现治疗效果良好，继续巩固疗效。,2012-03-11 护理诊断 舒适度的改变 与腹痛有关 护理目标 三天后患者自诉腹痛减轻 护理措施 1协助患者取舒适体位，满足生活需要 2协助医生寻找腹痛的原因， 3遵医嘱正确使用药物，评价药物的效果。 4腹膜透析严格无菌操作，动作轻柔，避免牵拉 5指导患者减轻疼痛的方式，如深呼吸 2012-03-14 护理评价 三天后患者腹痛缓解,2012-03-11 护理诊断 知识缺乏 与缺乏腹膜透析管相关知识有关 护理目标 一周后患者能够掌握腹膜透析相关知识 一周后患者能够正确的行腹透治疗 护理措施 1 对待患者热情，取得信任，指导正确饮食 指导正确用药 2 告知腹膜透析的流程，透析前紫外线消毒 加热腹膜透析液至37.0 ，手内侧臂去感觉 称量透析液的重量，观察透析液是否合格， 严格无菌操 作每次更换碘液帽，引流出的 液体进行称量观察有无浑浊，有无絮状物。 3 在护士的监督下鼓励患者自己练习告知相关 注意事项 2012-03-15 护理评价 目前患者能说出腹膜透析相关的知识 未能正确行腹膜透析治疗,2012-03-12 护理诊断 体液过多 水肿 与低蛋白血症有关 护理目标 维持正常的液体平衡 护理措施 1 透析过程中，密切观察患者的生命 体征及患者的反应， 2 每日监测空腹体重及所用透析液量 3 监测排出液的量，色泽，透明度及有无沉渣凝块 4 控制水钠的摄入，定期复查电解质, 5 指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食 6 监测出入量，保持液体出入量的平衡 7 严格交接班，观察外周水肿的程度 2012-03-15 护理评价 患者住院期间体重恒定，水肿减轻,2012-03-13 护理诊断 活动无耐力 与贫血有关 护理目标 患者一周后自诉活动力增强 护理措施 1鼓励进行生活自理，坐起下床动作缓慢 2加强营养，补充优质蛋白 3遵医嘱正确用药，促红细胞生成素应用， 改善贫血状态，观察用药后的反应，定 期查血红蛋白 2012-03-16 护理评价 目前患者自诉活动力较前有所增强,2012-03-14 护理诊断 有再次感染的危险 与腹膜透析有关 护理目标 住院期间得到有效监测，不发生感染 护理措施 1 评估感染的症状体征：恶心呕吐， 腹痛 腹泻，发热，寒战等 2 严格执行无菌操作，保持引流袋低于腹 腔，以防逆流。 3 监测排出液的量，色泽，透明度及有无 沉渣凝块 4 保持管道清洁干燥，定期换药，如有异 常遵医嘱送检 5 评估透析管是否通畅，出口有无发红等 感染征象。 6 评估生命体征，注意体温变化 2012-03-15 护理评价 患者体温正常，透析管周围无发红，未发 生感染,2012-03-12 护理诊断 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 护理目标 患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测， v 护理措施 1 坚持“量出为入”的原则， 严格记录24h出入液量 2 严格进行腹膜透析治疗， 正确计算超滤量，测体重 3 观察病人有无体液过多的表现 4 监测电解质的变化，及时处理 2012-03-16 护理评价 患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测， 未发生水电解质，酸碱平衡失调,2012-03-11 护理诊断 意外事件的可能 与腹膜透析管滑脱有关 护理目标 3天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项 护理措施 1经常巡视病房，观察患者的病情变化 加强宣教 2防止患者拔管，妥善固定透析管，把 连接短管处置到规定的口袋中 3 进行腹透操作时，动作轻柔，避免牵拉 2012-03-15 护理目标 3天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项,2012-03-15 阶段小结 患者无腹痛， 查血白细胞正常，腹水白细胞正常，无发热， 腹透管在位，固定妥善，出口处皮肤无红肿， 炎症得到控制,未发生感染，水肿较前减轻， 体重基本恒定，继续行腹膜透析治疗，加入 抗生素减量。体重恒定，生活自理。继续纠正 低蛋白血症，降压，贫血治疗，行腹膜透析。,提问 腹透液的温度是多少，怎么确定？ 答： 肾病病人应给予什么饮食？ 答： 肾病综合症的分期依据？正常人的指标之多少？ 答：,谢谢聆听！,