第十五章 妇产科疾病 第二节 妇科常见炎症,目标与要求,掌握：各种阴道炎的临床表现及治疗要点；急性盆腔炎的临床表现及治疗要点。 熟悉：各种阴道炎用药的健康指导；急性盆腔炎的诊断标准。 了解：各种阴道炎的病因、盆腔炎的病因和预防措施。,重点 1各种阴道炎的诊断要点。 2各种阴道炎和急性盆腔炎的治疗要点。 难点 1各种阴道炎的鉴别。 2急性盆腔炎的诊断标准。,重点与难点,糖原,1大阴唇 2阴道口、阴道壁 3阴道的自净作用：pH值 45,女性生殖器的自然防御功能,乳酸,阴道杆菌,4.宫颈鳞状上皮 5.宫颈粘液拴：碱性 6.子宫内膜周期性剥脱 7.输卵管单向蠕动,女性生殖器的自然防御功能,细菌 真菌 原虫 病毒,螺旋体 衣原体 支原体,病原体,上行蔓延 血行播散 淋巴扩散 直接蔓延,传染途径,女性骨盆正中矢状图,宫颈炎症,外阴及 阴道炎症,盆腔 炎症,女性生殖系统炎症包括,外阴及阴道炎症 (1)非特异性外阴炎 (2)前庭大腺炎 (3)前庭大腺囊肿 (4)滴虫阴道炎 (5)假丝酵母菌外阴阴道炎 (6)细菌性阴道病 (7)老年性阴道炎 (8)婴幼儿外阴阴道炎,女性生殖系统炎症包括,宫颈炎症 (1)急性宫颈炎 (2)慢性宫颈炎 盆腔炎症 (1)急性盆腔炎 (2)慢性盆腔炎 (3)生殖器结核,1.痊愈 2.转为慢性 3.扩散与蔓延,炎症的转归,一种由假丝酵母菌感染所致的常见的外阴阴道炎症，又叫外阴阴道念珠菌病。 （一）病因 多数为白色念珠菌感染所致。条件致病菌，酸性环境利于生长，故常见于: 孕妇、糖尿病和接受大量雌激素治疗患者。 长期应用抗生素和肾上腺皮质激素。 肥胖、穿化纤紧身短裤等。,外阴阴道假丝酵母菌病,发病机制,白假丝酵母菌粘附宿主细胞形成菌丝繁殖释放侵袭性酶类炎症,糖蛋白 + 受体,激活补体旁路 趋化因子 过敏毒素,发病机制,（二）传染方式 口腔、肠道和阴道可相互感染，可直接或间接传染。,外阴阴道假丝酵母菌病,（三）临床表现及诊断 1、症状 （1）主要症状：外阴奇痒，伴灼痛。 （2）可有尿频、尿痛和性交痛。 （3）急性期白带增多：典型呈白色豆渣样或凝乳 样。,外阴阴道假丝酵母菌病,2、体征: 小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物。 3、悬滴法： 分泌物中找到白假丝酵母菌确诊,外阴阴道假丝酵母菌病,pH测定具有鉴别意义 pH4.5-混合感染,（四）治疗要点 1、消除诱因，治疗相关疾病。 2、改变阴道酸碱度：2%4%NaHCO3冲洗。 3、局部用药：咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂。 4、全身用药： 首选:氟康唑150mg,顿服 伊曲康唑200mg, q d35天 酮康唑200mg400mg，q d5天 5、合并妊娠：以局部用药为主，手法轻，以防 流产，治疗需持续8个月。 6、保持外阴清洁，每日清洗外阴，换内裤。,外阴阴道假丝酵母菌病,4、复发病例的治疗 5%10%复发，机制不明 月经前复查分泌物 消除诱因 检查是否合并其他感染性疾病 全身用抗真菌剂，大剂量、长疗程,5、性伴侣治疗 6、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗 局部治疗为主 禁用口服唑类药物,克霉唑栓剂 制霉菌素栓剂 硝酸咪康唑栓剂,滴虫性阴道炎,(一)病因 阴道毛滴虫引起。 滴虫适宜在温度2540、pH为5.26.6的潮湿环境生长，宜在月经前后复发，还可侵犯男女泌尿系统。,病因,月经前后阴道pH改变,滴虫易繁殖 患者的阴道pH一般在5.06.5,多数6.0 寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺 常与其他阴道炎并存,(二)传染方式 1、直接传染：经性生活传播，属于性传播疾病（STD）。 2、间接传染：主要传染方式，经公共浴池、坐便器、游泳池、污染的器械等间接传播。,滴虫性阴道炎,发病机制,滴虫通过其表面4种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞释放蛋白酶及溶血素细胞溶解、脱落。 滴虫可诱导机体产生免疫反应,刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症性改变。,临床表现,阴道分泌物增多 脓性-分泌物含白细胞 泡沫状、有臭味-无氧酵解碳水化合物 产生腐臭气体 外阴瘙痒 部位:阴道口和外阴,特点 稀薄脓性 黄绿色 泡沫状 有臭味,临床表现,尿频、尿痛、血尿 不孕滴虫吞噬精子，改变阴道内环境 检查所见,阴道粘膜充血 散在出血斑点 “草莓样”宫颈 后穹隆多量白带 带虫者阴道粘膜无改变,2、体征 (1)阴道粘膜充血，有散在出血点。 (2)阴道后穹窿有多量分泌物。 3、辅助检查： 悬滴法或培养法查滴虫（取分泌物前2448小时禁止性生活、阴道冲洗和阴道用药）。,滴虫性阴道炎,阴道毛滴虫(染色),(四)预防 1、消灭传染源： 做好卫生宣传，积极开展普查普治。 2、切断传染途径： 加强对游泳池管理，废除公共浴池，提倡淋浴，公共厕所内废除坐式马桶，医疗单位作好消毒隔离，以防交叉感染。,滴虫性阴道炎,(五)治疗要点 1、局部用药 (1)增强阴道防御功能：0.5%醋酸、1%乳酸、1： 5000高锰酸钾冲洗阴道，温度4143, 用量 5001000ml，每日一次，连用710天。 (2)抗滴虫用药：甲硝唑片或替硝唑片每晚睡前放入阴道，连用710天。,滴虫性阴道炎,2、全身用药： 甲硝唑 (或替硝唑) 口服。口服可有胃肠道反应、皮疹、头痛、白细胞下降，一旦发现应及时停药。甲硝唑用药24小时之内、替硝唑用药后72小时之内禁止饮酒。哺乳期用药后24小时之内不宜哺乳。,滴虫性阴道炎,3、注意事项 （1）治疗期间避免性生活，内裤及洗涤用品煮沸消毒510分钟。 （2）已婚者，夫妻同治。 4、治愈标准 治疗后检查白带阴性，仍应每次月经后复查白带，3次检查均为阴性方为治愈。,滴虫性阴道炎,5、顽固病例的治疗 消灭病原体 配偶同治 加大甲硝唑剂量和应用时间 选用替硝唑,特 征,阴道内有大量细菌，临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎,细菌性阴道病,（一）病因 阴道内加德纳尔菌、厌氧菌、支原体等增多，而乳酸杆菌减少，阴道内生态平衡系统改变而引起的常见疾病。本病的发生与频繁性交、多个性伴侣等有关。,细菌性阴道病,（二）临床表现 1、症状： 1040%无症状，主要表现为分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴轻度外阴瘙痒或烧灼感。 2、体征：妇科检查时阴道黏膜无炎症表现，有均匀一致的灰白色分泌物，稀薄。,均匀一致分泌物,细菌性阴道病,（三）辅助检查 1、阴道分泌物查线索细胞：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，置于高倍光镜下查找线索细胞。 2、氨臭味试验：分泌物滴入10氢氧化钾12 滴，闻到鱼腥样臭味为阳性。,线索细胞,细菌性阴道病,（四）诊断要点 下列4项中有3项阳性即可临床诊断。 1、均质、稀薄的阴道分泌物。 2、线索细胞20%；或乳杆菌5，两种或以上细菌6（每高倍光镜下） 3、阴道分泌物pH4.5。 4、氨臭味试验阳性。,细菌性阴道病,（五）治疗要点 1、全身用药：甲硝唑400mg，每日2次口服，共 7天。克林霉素300mg，每日2次口服，共7天。 2、局部疗法：甲硝唑栓每晚放置于阴道内1枚， 共用7天。 3、妊娠期患者的治疗：患者及家属知情同意 后，选用甲硝唑或克林霉素。 4、性伴侣的治疗,细菌性阴道病,萎缩性阴道炎,（一）病因 常见于绝经后的老年妇女，也可见于产后闭经、药物假绝经治疗的妇女、卵巢早衰及卵巢切除者。雌激素水平降低，上皮细胞内糖原减少，阴道PH值升高，致病菌容易侵入生长繁殖而引起阴道炎。,临床表现,分泌物增多 外阴瘙痒、烧灼感 性交痛 检查,稀薄 淡黄 脓血性,粘膜呈 老年性改变 充血 出血点 浅表溃疡 积脓,萎缩性阴道炎,诊断,排除其他疾病才能诊断 分泌物检查 显微镜所见 鉴别诊断,基底层细胞 白细胞 无滴虫 无假丝酵母菌,子宫内膜癌、宫颈癌 阴道癌,（三）治疗要点 1、原则：补充雌激素，增加阴道抵抗力，抑制细菌生长。 2、药物治疗 （1）抑制细菌生长：酸性溶液冲洗阴道，冲洗后阴道局部应用抗生素，如甲硝唑、氧氟沙星。 （2）增加阴道抵抗力：针对病因，补充雌激素。乳腺癌和子宫内膜癌患者慎用雌激素。,萎缩性阴道炎,治疗,全身用药 尼尔雌醇 首次4mg 以后2mg/24周 维持23月,增加阴道抵抗力,抑制细菌生长,原则,1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗q d 增加阴道酸度 甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg q d 710天阴道用药,局部用药 己烯雌酚 己烯雌酚软膏 妊马雌酮软膏,阴道炎的鉴别诊断,盆 腔 炎 症 pelvic inflammatory disease,PID,概念：女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎。 致病条件：机体抵抗力下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入。,定义及特点,包括 分急性和慢性两类 炎症局限于一个部位几个部位 输卵管炎最常见 多发生在性活跃期 急性盆腔炎 慢性盆腔炎,反复发作,子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎,弥漫性腹膜炎 败血症 感染性休克,不孕/输卵管妊娠/慢性盆腔痛,急性盆腔炎,（一）病因 产后或流产后感染：产伤、组织物残留、出血时间长、无菌操作不严格等。 宫腔内手术操作后感染：手术消毒不严格，术前有慢性生殖器炎症。 经期卫生不良 。 上述感染的病原体以生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。,病因:,感染性传播疾病：不洁性交史、早年性交、多个性伴侣、性交过频。常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并需氧菌、厌氧菌感染。 临近器官炎症直接蔓延：以大肠杆菌为主。 慢性盆腔炎急性发作 。 宫内节育器：放置10日内或长期放置后继发感染 。,病理：,急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 。 急性输卵管炎、输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿：主要由化脓菌引起，传播途径不同，病变特点不同。,腹痛 阴道有大量脓性分泌物 可有高热、头痛、寒战 有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等,急性盆腔炎,（二）临床表现,体征 ：,急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣减弱或消失。 妇检：阴道充血，大量脓性分泌物；穹隆明显触痛，是否饱满？宫颈充血、水肿、举痛；子宫稍大，有压痛，活动受限；双侧宫旁明显压痛，若为单纯炎症，可及增粗，若为脓肿，可及包块。,急性盆腔炎,（三）诊断 1、最低诊断标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。 2、特异标准： 子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎； 阴道超声或核磁共振以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。,急性盆腔炎,3、附加标准： 体温超过38.3（口表）； 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物； 阴道分泌物检查见到大量白细胞； 红细胞沉降率升高； 血C-反应蛋白升高； 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。,腹腔镜肉眼诊断标准：,输卵管表面明显充血； 输卵管壁水肿； 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。,鉴别诊断,急性阑尾炎 。 输卵管妊娠流产或破裂 。 卵巢瘤蒂扭转或破裂,（四）治疗要点 1、支持疗法：半坐卧位，营养，注意水、电解质平衡，物理降温等，少妇检。 2、主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。 3、抗生素治疗:兼顾需氧菌及厌氧菌。抗生素的选择上多采用联合用药，要求配伍合理，药物种类少，毒性小，足量，根据药敏结果与临床反应调整，用药途径以静脉滴注起效快,急性盆腔炎,4、手术治疗 ： 手术指征： （1）药物治疗无效（盆腔脓肿）。 （2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿。 （3）脓肿破裂。 手术原则：以切除病灶为主。年轻妇女采用保守性手术，尽量保留卵巢功能；年龄大，双侧附件受累或脓肿反复发作者，行全子宫及双侧附件切除术；若为盆腔脓肿或腹膜外脓肿可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。,小 结,阴道炎是妇科常见的炎症，主要包括外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病和萎缩性阴道炎。 主要表现为白带增多，可伴有外阴瘙痒、灼痛。不同阴道炎白带特点不同，治疗用药不同。,小 结,急