康复治疗师培训课程,石家庄市第一医院 康复医学科 韩振萍,协调评定 步行评定 心血管评定,课程内容,协调评定,评定受检者协调地运用多组肌群共同参与并相互配合、准确完成运动的过程。,增强踝关节协调性的训练,一、评定手部完成指定动作的准确性和协调能力。 适应证： 1）脑与脊髓疾患：小脑或前庭疾患、帕金森氏病、老年动脉硬化、脑瘫、脑基底节变性（脑炎或中毒）、脊髓疾病、脑卒中等； 2）其它疾患引起的协调障碍：酒精中毒、巴比妥中毒、慢性肝病、甲状腺功能亢进、低钙血症、碱中毒和进行性肌营养不良症等。,上肢协调功能评定,禁忌证：意识障碍、认知障碍或不能主动合作者。 设备与用具 不需要设备,操作方法与步骤 （1）轮替试验：受检者双手张开，一手向上，一手向下，交替转动；也可以一侧手在对侧手背上交替转动。,（2）指鼻试验：受检者用自己的食指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的食指。检查者通过改变自己食指的位置，来评定受检者在不同平面内完成该试验的能力。,（3）指-指试验：检查者与受检者相对而坐，将食指放在受检者面前，让其用食指去接触检查者的食指。检查者通过改变食指的位置，来评定受检者对方向、距离改变的应变能力。,（4）拇指对指试验：受检者拇指依次与其它四指相对，速度可以由慢渐快。 （5）食指对指试验：受检者双肩外展90，伸肘，再向中线运动，双手食指相对。,（6）握拳试验：受检者双手握拳、伸开。可以同时进行或交替进行（一手握拳，一手伸开），速度可以逐渐增加。 （7）拍膝试验：受检者一侧用手掌，对侧握拳拍膝；或一侧手掌在同侧膝盖上作前后移动，对侧握拳在膝盖上作上下运动。 （8）旋转试验：受检者双侧上肢屈肘90，前臂同时或交替旋前、旋后。,注意事项 （1）检查前向受检者详细说明检查目的和方法，取得其合作。 （2）检查时注意观察受检者在完成指定动作中是否直接、精确，时间是否正常；在动作完成过程中有无辨距不良、震颤或僵硬；增加速度或闭眼时有无异常。 （3）注意双侧对比。,二、评定下肢完成指定动作的准确性和协调能力。 适应证与禁忌证 参见上肢协调评定。 设备与用具 不需要设备。,下肢协调功能评定,操作方法与步骤 （1）跟-膝-胫试验：受检者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿着胫骨前缘向下推移。,（2）拍地试验：受检者足跟触地，脚尖抬起做拍地动作，可以双脚同时或分别做。 注意事项 ：参见上肢协调评定。,步行评定,一、步行能力 二、步态分析 （1）目测分析； （2）定量分析（足印法）； （3）步态分析仪；,一、步行能力 1、定义 针对受检者步行能力和状态以及对步行能力进行宏观分级，了解受检者能否在不同环境下步行的评定方式。,2、适应证与禁忌证 （1）适应证：神经系统和骨骼运动系统的病变或损伤影响行走功能者，如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、帕金森病、小脑疾患、脑瘫、截肢后安装假肢、髋关节置换术后等。 （2）禁忌证：站立平衡功能障碍者，下肢骨折未愈合者，各种原因所致的关节不稳，严重心肺功能障碍者。,步行能力分级量表,注意事项 （1）嘱受检者尽量放松，以平时正常步行的感觉完成评定。 （2）目测观察时，不仅要观察患侧下肢，亦要观察对侧下肢，以便比较。 （3）行走时受检者衣着尽量少，充分暴露下肢，以便准确观察步态特征。 （4）注意疼痛对步态的影响。 （5）目测观察属定性分析，有一定的局限性，必要时进一步采用定量分析。,二、步态分析,定义 ：通过运动学和生物力学的手段，针对人体步态的特征，判断异常原因、程度及影响因素的一种方法，为制订针对性的康复治疗方案提供依据。,适应证与禁忌证 （1）适应证：神经系统和骨骼运动系统的病变或损伤影响行走功能者，如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、帕金森病、小脑疾患、脑瘫、截肢后安装假肢、髋关节置换术后等。 （2）禁忌证：站立平衡功能障碍者，下肢骨折未愈合者，各种原因所致的关节不稳，严重心肺功能障碍者。,设备与用具： 行走通道、秒表、皮尺、滑石粉或墨汁等。 （1）目测分析： 1）了解病史：包括既往的损伤、疾病以及手术史，对于判断步态有重要参考价值； 2）体检：包括肌力、肌张力、关节活动范围等，有助于分析步态障碍的原因； 3）观察：包括受检者的站立姿势、步态的总体状况、识别步行周期的时相与分期及其特点、观察髋关节运动、骨盆运动及身体重心；,临床常见异常步态：臀大肌（髋伸肌）步态、臀中肌步态、股四头肌步态、帕金森步态、减痛步态、偏瘫步态、剪刀步态、跨阈步态、短腿步态、小脑共济失调步态和持拐步态等。,臀大肌无力步态 （仰胸挺腹步态 ）,臀中肌无力步态（鸭步）,剪刀步态（多见于脑瘫患儿）,判定步行周期中支撑相与摆动相的特征。 正常步行周期中骨盆及下肢各关节运动时的角度变化参见表1-8-2；,（2）定量分析（足印法）,1）在受检者足底涂上滑石粉或墨汁； 2）受检者在行走若干步后，从一侧足跟着地时开始计时，走完全程后于同一侧足跟着地时停止计时，记录及计算平均步行周期时间； 3）测量行走距离，测量左右步长； 4）测量步宽，计算步频、步行速度； 5）结果判定。 5、评定标准 参照正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化参考值及实际测量参数。,主要参数,步长：指一足着地至对侧足着地的平均距离。 步行周期：指平均步幅时间(stride time)。 步频：指平均步数（步/min）。 步速：指步行的平均速度(m/s) 。 步宽：两脚跟中心点或重力点之间的水平距离。,注意事项 （1）嘱受检者尽量放松，以平时正常步行的感觉完成评定。 （2）目测观察时，不仅要观察患侧下肢，亦要观察对侧下肢，以便比较。 （3）行走时受检者衣着尽量少，充分暴露下肢，以便准确观察步态特征。 （4）正式检查前，让受检者试行至自然行走方式再检查。 （5）受检者每一次行走至少要包含6 个步行周期，重点测量观察中间的1-2个步行周期。如受检者步态不稳，行走中要注意监护，防止跌倒。,步态分析仪,心血管评定,一、心率 1、定义 心率测定是指通过听诊、触诊、心电图等方法，评估受检者安静或者活动中心室搏动次数的评定方法。 2、适应证与禁忌证 （1）适应证：需要明确心室搏动次数，以分析心血管功能的对象。 （2）禁忌证：无。 3、设备与用具 徒手、听诊器或者心电图等。,4、操作方法与步骤 （1）徒手操作技术：方法为触摸并计算体表可扪及的大动脉（桡动脉、颈动脉等）的脉搏次数。安静状态下常测定15-30秒的次数，并折算成每分钟脉搏率。在没有心律失常的情况下，脉搏率和心率相等。运动状态下通常计算10 秒钟的搏动次数乘以6，折算为每分钟脉搏率或者心率。对于可疑心律失常的受检者需要测定60 秒钟的数值，以尽量减少误差。,（2）听诊技术：在受检者有可疑心律失常时必须使用。听诊器胸件置于受检者心尖部(左锁骨中线第5肋间内侧0.5-1cm)。听诊以第一心音为准。在有异位心律时，心率一般指心室率，或者将心室率和心房率分别表述。计数原则同上。 （3）器械技术：心电图、超声心动图都可以准确地记录心率。对于严重心血管疾病和心律失常患者可以考虑采用心电监护技术来保证心率观察的实时性和可靠性。脉压仪也可以作为脉搏分析的方式。,5、评定标准 正常心率为60-100 次/分。 6、注意事项 （1）徒手评定技术测定的是脉搏率，在心律失常时可能与心率不同，因此一般适用于无心律失常的患者。在有严重心律失常的情况下，脉搏率与心率可能不一致，但脉搏率更加能够反映实际心脏输出能力和实际循环功能。临床上需要综合考虑分析。 （2）心率评定的结果需要标记活动状态，非特指的心率一般指安静心率。 （3）心率评定需要结合受检者的用药情况综合分析。,二、血压,1、定义 血压测定通常是指肱动脉收缩压和舒张压的评定，较少的情况下也可包括股动脉、腘动脉、桡动脉等部位的评定。 2、适应证与禁忌证 （1）适应证：需要明确动脉血压，以分析心血管功能的对象。 （2）禁忌证：有明显出血倾向的患者慎用袖带法。 3、设备与用具 一般为袖带法，测试用具包括：汞柱式血压计、弹簧式血压计、自动测定血压计（动态血压测定仪或者自动血压计）。这三类设备都需要使用袖带作为基本压力来源。,4、操作方法与步骤 受检者取坐位或仰卧位，肱动脉中段放于同右心房等高的位置，将血压计袖带缚于上臂，袖带下缘在肘窝上2-3cm 处，将听诊器放于袖带下缘肱动脉搏动处。向袖带内充气，边充气边听诊。当肱动脉搏动声消失后，继续打气使汞柱再升高20-30mmHg，缓慢放气。当开始听到第一声动脉搏动声时，血压计上所表示的压力数字即是收缩压；动脉音消失时的压力值为舒张压。,5、评定标准 血压数值的分析需要参考相应的血压标准，并和受检者的年龄与测定时的活动状态结合。由于不同肢体的血压可能受血管和其他情况的影响有所不同，因此在特定情况下需要测定两上肢血压，或者下肢血压。正常两上肢血压略有差异，两侧收缩压可有5-10mmHg 的差别，正常下肢血压高于上肢血压达20-40mmHg。,6、注意事项 （1）血压应重复测2次，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg，应再隔2分钟，测第3次，然后取3 次读数的平均值。 （2）测定时袖带不可过松或过紧，以免影响准确性。听诊器不应放在袖带里，避免过分压迫动脉。读数时，眼要与水银柱在同一水平，避免视觉误差。,（3）血压计要放平，汞柱不应倾斜，打气前观察汞柱是否在“0”点。重复测压时，应在复测前将气袋内气体放净，使汞柱下降到“0”，稍等片刻然后再复测，以免影响测量结果的准确性。 （4）血压值和活动状态有关，通常采用安静坐位或者卧位的数值，安静血压必需在充分休息后进行。活动状态的血压测定必须标记相应的状态。,三、心电分级运动试验 1、定义 采用分阶段递增运动负荷，同时进行症状、心电和血压监测，以分析心血管状态和运动能力的评测方法。 2、适应证与禁忌证 （1）适应证： 1）需要明确临床诊断（如冠心病、心律失常等），指导临床治疗的患者； 2）需要确定心血管功能状态的患者； 3）制定或修改运动处方前。,附：临床心功能分级,I级： 体力活动不受限； II级： 体力活动受限，静息时无不适；日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛； III级： 体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛； IV级： 不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。,（2）禁忌证： 1）绝对禁忌证：未控制的心力衰竭或急性心衰、血液动力学不稳的严重心律失常、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎/心肌炎/心内膜炎、严重未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、全身急性炎症或传染病、严重运动功能障碍、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉狭窄、血栓性脉管炎、精神疾病发作期间或严重神经症、受检者不能理解运动方式或不配合。,2）相对禁忌证：严重高血压（收缩压200 mmHg 或舒张压120 mmHg）、肺动脉高压、中等程度以上的心脏瓣膜疾患、心肌病、明显心动过速或过缓、心脏明显扩大、高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞、严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的代谢性疾患、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、晚期妊娠或妊娠有合并症。,3、设备与用具 （1）活动平板：具有分级控制速度、坡度的步行运动装置。 （2）功率自行车：具有分级控制阻力和功率计算的踏车运动装置。下肢瘫痪者可以使用手摇车运动。 （3）心电监测仪：可以在运动中实时监测和记录心电图的设备。 （4）血压计：袖带式血压计。 （5）抢救药品及设备：除颤器、输液设备、吸氧设备、急救药品等。,4、操作方法与步骤 （1）了解受检者临床情况和试验目的，确定适应证或禁忌证。 （2）向受检者充分解释或示范试验方法，签署知情同意书。 （3）确定试验方案，根据试验目的选择低水平运动试验、症状限制性运动试验或者亚极量运动试验。常用的活动平板方案为改良Bruce 方案。,（4）