心肺脑复苏,心肺脑复苏(cardio pulmonary cerebral resuscitation，CPCR) 主要适用于各种原因所致的正常人或非终末疾病患者意外发生的心跳骤停。,各脏器对缺血缺氧的耐受时间不同如： 大脑组织约46分； 小脑组织约1015分； 延髓组织约2025分； 交感神经节组织约60分； 心肌组织约30分；而肺组织耐受的时间会更长一些。如复苏超过了上述时间，则可能造成脏器不同程度的，不可逆性损害。,心跳停搏的诊断,1神智消失； 2呼吸停止； 3大动脉搏动消失。,心跳骤停的原因,1 原发：心脏疾患，如冠心病合并缓性 心跳停搏。传导阻滞、心动过缓 2继发：缺氧，如肺泡缺氧、窒息(上呼吸道梗阻、呼吸骤 停)，呼吸衰竭等；各种原因引起的休克；严重脑外伤等。,心肺脑复苏分为三个阶段 第一阶段初期复苏(Basic Life Support，BLS)(又称心肺复苏CPR) 第二阶段后期复苏(AdvancedLifeSupport，ALS) 第三阶段复苏后治疗(Post-resuscitation treatment，PRT) 每一个阶段分三个步骤。为便于记忆，用英文字母A-I代表这9个步骤。,第一阶段初期复苏(Basic Life Support，BLS)(又称心肺复苏CPR) 是呼吸心跳停止时的现场急救措施，以紧急供氧和建立人工循环(心脏挤压)为目标。 可在无任何医疗设备的情况下进行；非医务人员经培训后也能掌握。,步骤 发现病人失去知觉，轻摇并呼叫病人，同时呼叫他人协助抢救，并叫急救车。 将病人置仰卧位(外伤病人注意保护颈部)，背部置于坚硬处(木板等)。 开始按A、B、C步骤进行复苏： A(Airway)：保持呼吸道通畅无阻。 B(breathing)：进行人工呼吸。 C(Circulation)：建立人工循环。 救生呼吸 C: Circulation 人工循环,A(Airway)：保持呼吸道通畅无阻 昏迷病人发生上呼吸道梗阻的原因： (1)舌后坠。处理方法： 头后仰、提下颌，或双手托下颌。 (2)异物。如呕吐物、血块、义齿及其它。清除方法： 手指清除、拍背、压腹； (有条件时)使用吸引器。,B(breathing)：进行人工呼吸 口对口或口对鼻进行人工呼吸： 抢救者用2倍潮气量给病人进行通气时，呼出气内含1618的氧。 肺功能正常者， 其PaO2 75mmHg、 SaO290、 PaC02达3040mmHg。,C(Circulation)：建立人工循环。 胸外心脏挤压机制： 心脏处于胸骨后和脊柱之间，肋软骨有一定的弹性在压迫胸骨下12部位可能直接挤压心脏，驱动血流。 按压胸骨时，胸腔内产生压力改变，使血液流动。 即使正规完成的胸外心脏按压也只能提供25的心输出量，脑和心脏得到的血灌流有限，因此应尽快恢复自主循环。,胸外按压技术 手的正确位置和姿势 垂直下压，深度45cm 下压后完全放松，但不离开胸壁 下压与放松各占50%时间,胸外心脏挤压,开胸心脏挤压： 适应证： a开胸手术中心跳停搏。 b胸腹腔手术、外伤大出血或心包填塞造成的心跳停搏。 c低温下(冰水溺水)的心跳停搏者。 d大面积肺梗塞。 e胸廓或脊柱手术后或畸形者。 f正确施行胸外心脏按压510min，自主循环仍不能恢复者。 紧急体外循环：体外循环可提供灌注压、流量、灌注液的成分和温度。近来研究表明，紧急应用体外循环对脑复苏有利，目前尚处于实验阶段。,开胸心脏挤压图,单人复苏,双人复苏,第二阶段后期复苏 (AdvancedLifeSupport，ALS) 是在急救单位或在医院中继 BLS之后执行的复苏措施， 以恢复自主循为目标。 分为D、E、F三个阶段,(,二)分为D、E、F三个段 D(DrugsandFluids)： 开放静脉、输液、给药。 1氧： 应尽快给病人吸入100氧。 （呼吸器辅助呼吸）,肾上腺素(Epinephrine)： 具有同时兴奋、受体的作用，是CPR时的主要用药。 剂量及给药途径： 静脉lmg ，必要时35min可重复给药。 气管内：将225倍静脉剂量用生理盐水稀释至10ml 不主张心内，因可造成多种合并症，如气胸、心包填塞、冠脉撕伤，并需中断心脏挤压。只有在开胸心脏挤压或 没有其它给药途径时才采用。,注：儿茶酚胺类药物在碱性环境里失活，因此应避免与碱性药物 混在一起给予。,利多卡因(Lidocaine) ： 适应证： 除颤、室速。 室颤、室速终止后有可能复发者。 出现频发室早者。 剂量及给药途径： 首次剂量115mgkg静注。维持静滴24mg/min。 经气管内给药为静脉剂量的225倍。 持续静滴24-48小时后，应减为原剂量的50 副作用 神经系统改变，包括神志改变和肌肉抽搐。 抑制心肌力，血压下降。,阿托品(Atropine） 为抗副交感神经药物，提高窦房结的自主性及房室传导。 适应证：因副交感神经过度兴奋造成的心跳骤停、心动过缓性心跳停搏。 剂量及给药途径： 静注lmg ，每3-5mm重复一次，总剂量不超过3mg。 气管内给静脉剂量的225倍。,碳酸氢钠： NaHC03Na十+HC03- H+HCO3- H2CO3H20+CO2 副作用： 可引起CO2进一步蓄积。 高钠及高渗透压血症。 血红蛋白氧离解曲线左移，影响氧向组织释放。 碱中毒引起低血钾。 适应证： 高钾血症； 巴比妥类药物中毒； 时间较长的心肺复苏。 剂量及给药途径： 首次剂量为lmmolkg静推，lOmin追加半量，或根据血气 分析进行计算后补给。,E(ECG)：心电图监测。 心跳骤停有三种类型： 室颤、 心电机械分离、 心室停搏（直线）。,室颤：分粗颤和细颤,心电机械分离及 心室停搏（直线）。,室颤心电图特点 无正常QRS波形，律不齐，心率快，无法计算。粗颤往往代表新发生的室颤，而细颤则反映室颤时间较长，正在走向直线。 机制 心室不同区域的心肌不能同时除极化和复极化，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张，心脏失去排血能力(泵功能丧失)，CO为0，此时心室呈蠕动状态,F(Defibrillation)：除颤 除颤是唯一有效的措施 机理： 一定量的电流在短时间内通过心脏，使心肌全部除极化，造成短暂的心搏停止，为心脏自然起搏器(窦房结)的恢复提供条件。 室颤的心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，因此必须尽快除颤以避免室颤的心肌耗尽所有的能量，使心脏失去复跳的可能。 除颤时间每延迟lmin，复苏成功率下降710，大于9min的室颤其复苏成功率接近零。,室速(VT) 是室颤的前奏，表现为连续出现的室性 心律，律齐，心率在100250次min严重者心脏停止排血，大动脉搏动消失(无脉性室速)。 按心跳骤停及室颤处理。,心电机械分离及心室停搏 在常规CPR的同时迅速寻找导致心跳骤停的原因并加以纠正 除颤有可能造成心脏功能的永久消失，应避免盲目除颤。 经皮穿刺进行紧急心脏起搏(TCP)无效，不主张常规使用。,除颤方法 电极放置的标准位置：上极在胸骨上缘右侧锁骨下，下极在左乳头下方（心尖部）。 在电极板加导电糊或生理盐水纱布垫 术者双手持电极板用力压于胸廓，每侧的压力约25磅(1磅04536kg)。,除颤放电能量： 首次放电可从200J开始， 无效则立即给第二次200300J， 再无效立即给第三次360J。 若用某个电量除颤成功但又复发，可用前次的相同电量。,第三阶段复苏后治疗 (post-resuscitation treatment,PRT)指自主循环恢复后，以脑复苏为目标对全身各重要器官的支持治疗。包括： G(Gauging)：判断和治疗造成心跳骤停的原发病及病人的预后。,H(Humanmentation)：脑复苏,概念 分心跳骤停的病人经CPR后虽然心跳、呼吸恢复，但脑功能确受到不同程度的损害，严重者呈脑死亡或持续植物状态(per-sistentvegetativestate)。针对这种情况Safar于1970年首次提出 脑复苏(Cerebralresuscitation)这一新概念，将心肺复苏扩大为心肺脑复苏“(CPCR)，强调心肺复苏的主要目标是恢复脑的功能。,脑病理生理 高代谢： 脑重量为体重的2， 血流量为心输出量的15， 氧耗量为全身氧耗量的20。 低储备： 脑缺血10 15秒，氧储耗尽，病人意识消失； 脑缺血20秒，脑电活动停止，钠泵衰竭； 脑缺血1分，脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大； 脑缺血4 5分，糖原耗尽及ATP耗尽； 脑缺血5 7分，则发生形态学改变。,脑复苏原则： 降低颅内压、降低脑代谢、改善脑循环。 降低颅内压： a头部抬高30度； b应用高渗性脱水及利尿剂； c.过度通气PaCO23.33kPa(25 30mmHg) d引流脑脊液。,降低脑代谢： 体温每下降1C可使代谢率下降 5 6%。 方法：物理降温（冰帽和冰袋 药物：丙嗪类、苯二氮卓类或 巴比妥类，应用至体温 恢复至12日。 程度：体温下降至33 35C。,改善脑循环： 扩容、肝素等中度稀释血血液 用钙通道拮抗剂，以解除血管痉挛 白蛋白有利于维持血浆渗透压和血容量。,I（intensive care） 在ICU对全身重要器官的支持治疗 保证通气及氧合： 昏迷者应建立人工气道预防误吸，并可进行机械通气。 以最低F102及PEEP维持Pa02100mmHg；pH7375。 开始可行短时间(46hr)的轻度过度通气PaCOz40467kpa(30-35mmHg)，有利于降低颅内压，纠正代谢性酸中 监测尿量、电解质、肌酐、BUN，保护肾功能在正常范围 维持血生化正常，包括血渗透压及血糖。,预后,脑损害的程度同脑受损时间成正比，时间越长预后越差。 (一)脑受损时间的计算 脑受损时间：心跳停搏时间(无灌流期)+复苏时间(低灌流期)+心跳停搏前及自主循环恢复后的缺血、缺氧(严重缺氧和低血压)时间。,(二)神经功能的评定 用Glasgow昏迷评分标准每日评估病人神经功能恢复情况。Glasgow评分值在315之间，分值越高预后越好。,Glasgow昏迷评分标准,结局,1脑功能完全恢复，病人可恢复心跳停搏前的生活。 2脑功能不能完全恢复，有不同程度致残。 3病人呈持续植物状态，大脑皮层功能丧失，意识、情感、语言能力消失；但保留脑干功能，维持正常呼吸、循环。自主循环恢复后3天至2周可作出植物状态的诊断。 4脑死亡(BrainDeath)；指整个大脑(皮层及脑干)的功能丧失，病人处深昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，四肢各种反射消失；循环难以维持。,谢谢,