术后意识功能障碍,杨仪莹,一则病例,患者：女性，76岁，拟“腰椎滑脱”入院，行腰椎后路减压术+切开复位内固定+椎间融合术。患者无其他系统疾病，平素体健无其他神经系统疾病。 出血量500ml。补液总量1300ml 手术顺利，术后清醒拔管，送入PACU，复苏时患者无异样。,回病房搬动过程中突发意识不清，持续时间2030min，双侧瞳孔等大，测量血压90/70mmHg，醒后无其他不适。 术前未予做血管彩超，出现症状后未予行头颅CT的检查，D-二聚体较前升高。,术后意识功能障碍的定义： 术后意识障碍：手术后人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。,一、术后意识功能障碍病因： （一）药物： 全麻药物的中枢神经系统毒性可能导致POCD。 手术中麻醉深度及药物用量也是可能导致意识功能障碍的原因之一,（二）、激素： 较大手术或者是大手术可以引起下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和交感神经系统激素的释放。 而且大量的临床资料表明，认知功能的损害与糖皮质激素水平高有关。 如果说术中患者血压波动大，或者术中镇痛不足可能导致一个应激反应且皮质醇分泌模式可能受大手术影响较大。,（三）、炎性介质： 外科手术本身会引发重要的组织反应，其中包括激活免疫系统和从淋巴细胞释放炎性介质。 细胞因子能够诱发其他炎性介质的激活，并直接或间接影响大脑功能。,（四）、低氧： 总所周知，大脑低氧导致不可逆的损伤。 包括低氧的程度、持续时间和敏感性。 脑低氧主要取决于全身的低氧状态，或者局部缺血缺氧状态,（五）、大脑灌注不足： 不存在大脑闭塞的状态下，一过性脑血流量减少可引起神经学改变或认知功能障碍。 脑血流量可通过脑代谢来调节（自身调节） 自身调节的低限在健康成人大约为平均动脉血压50mmHg（高血压患者例外） 非神经外科手术时的过度通气,（六）、血栓形成或栓塞： 栓子或血栓阻塞脑动脉会引起脑梗死，脑组织的坏死包括神经元和神经胶质细胞。 有些脑梗死的患者可能完全没有临床症状，这主要取决于梗死大小和位置。 年龄是一个重要的因素，其他的重要危险因素包括手术类型、心脏疾病特别是心房颤动、周围血管疾病、合并脑血管以外和糖尿病。,二、临床表现： （一）术后意识障碍： 由于手术过程中感染、中毒、缺血、缺氧等诸多因素致术后病人出现意识障碍 1、觉醒障碍： （1）嗜睡（drowsiness）： （2）昏睡(lethargy)： （3）昏迷(coma)：,2、意识内容障碍： （1）意识模糊(confusion)： （2）瞻望状态(delirium)：,（二）麻醉手术后认知功能障碍（POCD） 好发于心脏（CAGB和/或瓣膜置换或修补），心肺转流术（CPB）后，但因素很多。 老年患者行非心脏手术,（三）反应性精神病： 由突然和十分剧烈的手术创伤而导致急性发病，多伴有不同程度的急性的意识障碍 特点： 1、异乎寻常的严重精神创伤的体验 2、急剧的精神创伤后数分钟或数小时立即发病 3、精神症状表现为不同程度的急性精神障碍，或伴有强烈体验的精神运动性兴奋，或精神运动性抑制 4、历时短暂，不超过48H即可恢复，预后良好，较少有残留症状,主要有以下几种表现形式： 1、朦胧状态（twilight） 2、反应性木僵（reactive stupor） 3、神游样反应（fugue response）,三、预防与治疗,（一）完善术前准备 1、心理准备：术前加强医务人员与病人的沟通，建立医患关系 2、病人状态的准备：,（二）加强术中麻醉管理 1、保持呼吸、循环稳定 避免缺氧、极度过度通气和长时间低血压。 2、维持机体内环境稳态 保持体内水电解质平衡。 3、加强监测，避免术中知晓 术中减少一切可以避免的不良刺激，减轻急性创伤。,（三）改进手术麻醉技术： 改进和完善心脏外科技术、灌注技术和麻醉技术，加强体外循环术中脑保护、维持必要的脑血灌注量，尽量避免脑缺血、缺氧及栓塞，采用功能良好的氧合器和微栓过滤器。 对于老年患者可以采用复合麻醉，比如硬膜外复合全麻,（四）完善术后管理 1、维持合理的血压和脑血流量：在补充容量的基础上适当应用升压药。 2、对术后需要脑保护的病人应选择浅低温 3、动态监测、维持水电解质酸碱的平衡。 4、镇静止痛、应用巴比妥类药物保护钠通道 5、继续控制血糖,（五）药物治疗 治疗：一旦出现焦虑、狂躁、幻觉等精神症状，宜早期给药，注意检查有无低排综合征、酸碱电解质平衡失调、缺氧等情况，及时予以纠正。,回顾病历，推测患者可能发生意识障碍的情况： 1、无症状性脑梗塞 2、一过性脑缺血（TIA） 3、反应性木僵,