五、口服降糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1 磺脲类 2 非磺脲类 (二) 双胍类 (三) a-糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） (五) 选择性SGLT-2抑制剂,胰岛素促泌剂： 磺脲类 格列奈类 肠促胰岛素,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,降糖药物种类,胰岛素及其类似物,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）,选择性SGLT-2抑制剂,（一）促胰岛素分泌剂 1. 磺脲类 作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放。,剂量范围 日服药 生物半 作用时间(h) （mg/d) 次数 衰期(h) 开始 最强 持续 甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612 格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 1624 格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224 格列齐特 80240 12 12 5 1224 格列喹酮 30180 12 1020 格列美脲 16 1 9 1020,磺脲类药的种类、剂量和作用时间,适应证： （1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在2030U以下。 （2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者。 （3）2型DM胰岛素不敏感，日用量30U,可加用磺脲类药物。,磺脲类不适用于： （1）1型DM （2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 （4）2型有酮症倾向者,原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20% 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者；未被认识的1 型糖尿病患者。 继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol /L,HbA1c9.9% 每年发生率5%10% 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法） 处理 加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素,副作用： 低血糖 消化道 恶心、呕吐、黄疸、GPT升高 血液系统 溶贫、再障、WBC 过敏 药物相互作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT 、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,(二) 双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),适应证： 肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证： DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,副作用： 胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(三) -葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖,适应证： 2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM,与胰岛素合用,禁忌证： （1）过敏 （2）胃肠功能障碍者 （3）肾功能不全 （4）肝硬化 （5）孕妇、哺乳期妇女 （6）18岁以下儿童 （7）合并感染、创伤、DKA等,副作用：胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(四) 噻唑烷二酮类 作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。,种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁） 适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。,不宜用于： 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。 副作用： 水肿、肝功能不良。,六、胰岛素治疗 （一）适应证 1. 1型糖尿病 2. 急性并发症 3. 严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,（二）制剂类型 来源：人（重组DNA技术）、猪、牛 浓度：40U/ml、 100U/ml 起效和维持时间：短效、中效、长效 (预混30R、50R),作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h） 开始 高峰 持续 速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68 中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826 长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,各种胰岛素制剂的特点,胰岛素类似物 速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒 2.Aspart 将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h 特慢类似物 B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值,（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。,全胰切除 4050U 多数病人 1824U/天 初始剂量 1型 0.50.8U/kg/天,不超过1.0 2型 0.2U/kg/天 中长效 0.2 U/kg/天, 加至0.40.5占全天30%50%,2型糖尿病： 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH,1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）,空腹高血糖的原因： （1）夜间胰岛素作用不足 （2）黎明现象 （3）Somogyi现象,注射方式和部位 方式：皮下静脉 RI CSII basal rate 0.52U/h bolus 三餐前 部位：上臂、大腿、腹壁、臀部,