肺栓塞的治疗方法,肺栓塞的简单概述,肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。,分 类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）,大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或2个以上肺叶者，或栓塞少于2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压90mmHg或血压下降40 mmHg持续50分钟以上，而非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。 非大块肺栓塞：不属于上述情况。 次大块肺栓塞：超声心动图表现右心室运动减弱的非大块肺栓塞患者。,治 疗 方 法,一般治疗及支持治疗 药物治疗 介入治疗 外科治疗,治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法,一 般 治 疗,收入监护病房，监测生命体征及血气分析 绝对卧床 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱 缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg1.0mg静推 解除气道痉挛，可给予氨茶碱 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。,支持治疗 （呼吸及循环）,呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaO26065mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。 循环支持：血流动力学不稳定 低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP90 mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线药物使用，维持心脏指数2.5L/minm2，尿量50ml/min。 心衰和心律失常，可予西地兰、毒K、利多卡因、维拉帕米等药物。,药 物 治 疗,（1）溶栓治疗 常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。国内多中心研究结果提示rtPA 50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到 100mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rtPA 50mg持续静注2小时为国人标准治疗方案。,rt-PA溶栓前 右肺动脉主 干血栓栓塞,左下肺动 脉主干血 栓栓塞,男 38岁 2001年4月16日,治疗后左右肺动脉主干血栓消失,男 68岁 2002年2月7日,右肺动脉主干 血栓和右下肺 动脉、左下肺 动脉血栓,rt-PA溶栓治疗 后，右肺动脉 主干血栓和左 下肺动脉血栓 消失,（2）抗凝治疗,抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血常规，明确是否存在禁忌症 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素 对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，36个月 对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，6个月 对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗，2年,肺栓塞介入治疗开展情况,Kasper W 对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45%，表明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。 日本也有报道广泛型急性肺栓塞（APE）经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好。,我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属第一医院对24例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓解率达95.8%。,介入治疗适应症,1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞 血流动力学不稳定 溶栓疗效不佳或有禁忌症 经皮心肺支持禁忌或不能实施者 另外还需要经验丰富的导管操作组 国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者 溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者,肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准故仍具有最终诊断价值，但随着越来越多的诊断方法的出现，其应用正在逐渐减少，主要应用于非创伤性检查不能明确诊断或无法作出诊断时。但在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影是首要和必要的步骤。,肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉和肘正中静脉。,介入治疗 主要包括以下几个方面：,导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓,与外周静脉溶栓相比具有以下特点： 将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血 凝块溶解 局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效 局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时 导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落,一项研究对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种途径均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大出血副作用在两组间无显著差别。 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。,导丝引导下导管血栓捣碎术,主要包括猪尾导管、clot buster 导管、hydrolyser导管及改良的hydrolyser导管4种装置 猪尾导管应用简便，但相对费时，碎栓效果弱，hydrolyser导管最有希望 目前有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道，具有较好效果,局部机械消散术（ATD）,ATD是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环装置可将血栓块溶解成13m的微粒 适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌症者，最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓,球囊血管成型术,通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓 若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术,腔静脉滤器置入术（IVC）,适应证： 对不能抗凝的肺栓塞或DVT病人预防肺栓塞形成 尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发 高危病人中预防应用（肺动脉血栓去除去术后，广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病 种类： Greenfield filter、Birds nest filter、Vena Tech-LGM filter、Simon Nitiole filter等种类,外科治疗,外科取栓 肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）,小 结,危险分层 大块性肺栓塞 非大块性肺栓塞 次大块性肺栓塞 无明显血流动力学异常 （血流动力学异常、高危） 中低危 溶栓 机械治疗 抗凝治疗为主 机械治疗 + 抗凝 介入 外科 IVC置入 IVC置入 + 支持,欲知后事如何 请听下回分解,谢谢！,