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细胞形态学 对于临床诊断的意义,细胞形态学简介,细胞形态学检查是协助诊断血液系统疾病等的基本手段之一,包括外周血细胞及骨髓细胞的形态。 通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓有核细胞的增生状况,骨髓中红系、粒系及巨核系等各个系统、各个阶段细胞的增生情况,掌握各种血细胞数量、比例及形态特点及有无异常细胞等,从而协助诊断疾病、观察疗效或判断预后。,主要内容,骨髓细胞观察的程序和内容 骨髓细胞形态 (发育规律及各种骨髓细胞形态特点) 正常骨髓像 贫血骨髓像 白血病骨髓像(急性、慢性、特殊类型) 其它常见血液病骨髓像 组织细胞化学染色,骨髓细胞观察的程序及内容,骨髓穿刺-涂片-染色-显微镜下观察; 显微镜下观察: 1 低倍镜:标本是否满意;涂片染色是否满意;选择观测视野;观察增生程度;巨核细胞计数;其它。 2 油镜:有核细胞分类记数;粒/红比值;形态观察;其它。,外周血细胞(成熟) 红细胞 白细胞 血小板 粒细胞 单核细胞 淋巴细胞,骨 髓 细 胞,发育规律,(三)血细胞发育过程中的一般规律 1胞体 大小; 巨核细胞由小变大,早幼粒。 2胞核 (1)大小: 大小; 成熟红细胞无核。巨核,早幼粒。 (2)形态:部分圆形分叶 (粒系、单核系、巨核)。 (3)染色质: 细致、疏松粗糙紧密 (4)核仁: 有无 (5)核膜:不显著显著 3胞浆 (1)量: 少多 (2)颜色: 深兰浅染或转淡红。 (3)颗粒: 无少多。 (粒细胞逐渐出现特异性颗粒)。 4胞核与胞浆体积之比 大小,骨髓细胞形态学观察的细胞,红系; 粒系; 巨核系; 其它细胞系:淋巴系,单核系,浆细胞系; 其它非造血细胞:组织细胞,肥大细胞,成骨细胞,破骨细胞等。,红系; 粒系; 巨核系;,骨髓细胞形态学观察的细胞,显微镜下的一些骨髓细胞,显微镜下的一些骨髓细胞,显微镜下的一些骨髓细胞,显微镜下的一些骨髓/外周血细胞,两个相关概念,骨髓细胞增生程度 粒红(G:E)比值=24:1,正常骨髓象,缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 其它(略),细胞形态学对于贫血性疾病 的诊断意义,缺铁性贫血骨髓像,骨髓增生活跃或明显活跃; 粒红比例正常或降低; 红系增生旺盛,比例正常或增高,以中晚幼红为主,幼红细胞可出现胞体小,浆量少及胞浆边缘不规整的形态改变。成熟红细胞中心淡染区扩大。 粒系、巨核系大致正常。,形态学诊断中需注意的问题,小细胞低色素性贫血 与地中海贫血、铁粒幼细胞贫血及慢性病贫血鉴别 骨髓铁染色:细胞外铁(-),巨幼细胞性贫血骨髓像,骨髓增生活跃或明显活跃; 粒/红比例正常或降低; 红系增生旺盛,比例正常或增高,以早中幼红为主,幼红细胞可出现“巨幼变”形态改变。可见大红细胞。 粒系正常或偏低,可见巨晚幼、巨杆状粒细胞;成熟粒细胞核分叶过多。 巨核系可有巨幼变、分叶多现象。,大细胞性贫血 形态学上注意与骨髓增生异常综合征(MDS)鉴别 血清叶酸,VB12检测 细胞遗传学检测,形态学诊断中需注意的问题,溶血性贫血骨髓像,骨髓增生活跃或明显活跃; 粒/红比例降低; 红系增生旺盛,比例增高或明显增高,以中晚幼红为主,幼红细胞可出现H-J小体,卡博环,可见嗜碱点彩及嗜多色性红细胞。核分裂像易见; 粒系正常或相对偏低,无明显形态改变; 巨核系无明显形态改变。,多为正细胞正色素性贫血 骨髓细胞形态检测提供增生性贫血的证据,多数溶贫的确诊需要依靠溶血性实验等。,形态学诊断中需注意的问题,再生障碍性贫血骨髓像,骨髓增生活跃低水平或低下、极度低下; 粒系、红系比例正常或偏低,早期阶段细胞少见,主要以晚期细胞为主,形态无明显异常; 淋巴细胞比例相对明显偏高;浆细胞,网状细胞,肥大细胞等非造血细胞易见; 全片巨核细胞明显减少或缺如; 骨髓小粒可见,但其中造血细胞明显减少或不见,小粒中空虚或以非造血细胞为主。,与增生性贫血的鉴别 与血稀的鉴别,形态学诊断中需注意的问题,细胞形态学在白血病诊断中的应用,FAB分型 (1976年、1985年) MICM分型 (二十世纪90年代) WHO分型(1997年、2001年、2008年、2016年),FAB分型,急性白血病的诊断标准: 外周血或骨髓中blast(原始)30。 急性白血病的分型: 急性淋巴细胞白血病(ALL):L1,L2,L3。 急性髓细胞白血病(AML):M1,M2,M3,M4 (M4E0),M5(a/b),M6 ,M7,后又增加M0等。,(细胞形态学及细胞化学为基础),WHO分型对比FAB分型的一些新变化,急性髓系白血病(AML):外周血或骨髓 myeloblasts20%,可诊断为AML;分为多种类型。 (如果患者被证实有WHO分型中所规定的克隆性重现性细胞遗传学或分子生物学异常,即使原始细胞20%,也可诊断为AML。) 急性淋巴细胞白血病(ALL):骨髓 lymphoblasts25%;主要按细胞表型分为前体B-ALL、前体T-ALL。,诊断标准的变化,按照WHO(2001-2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准,(综合MICM的分型),WHO分型-ALL分型的变化,前体B/T-急性淋巴细胞白血病/B/T-淋巴母细胞淋巴瘤,前体B-ALL:FAB分型细胞形态学为L1或L2,由免疫表型确诊。(免疫表型为B系) 前体T-ALL: FAB分型细胞形态学为L1或L2,由免疫表型确诊。(免疫表型为T系) WHO分型将L3(Burkitt型)归入成熟B细胞肿瘤中。,急性淋巴细胞白血病(FAB分型),ALL-L1(小细胞型):原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径12m)为主,大小较一致,核染色质较粗,核仁小,不清楚。 ALL-L2 (大细胞型): 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞(直径12m)为主,大小不一,核染色质较疏松,核仁清楚较大,一至多个。 ALL-L3(空泡型):原始和幼稚淋巴细胞大小较一致,以大细胞为主;核染色质细致均匀,核仁清楚,一至多个,胞浆量较多,深蓝色嗜碱,空泡较多常明显,呈蜂窝状,亦称伯基特(Burkitt)性白血病。,急性淋巴细胞白血病(WHO分型),B-ALL,T-ALL,AML伴重现性遗传学异常 AML伴骨髓增生异常相关改变 治疗相关髓系肿瘤 AML非特定类型(AML,NOS) 髓系肉瘤 唐氏综合征相关性骨髓增生,WHO分型-AML分型的变化,急性髓系白血病及相关肿瘤,介绍形态学分型中的两个概念,骨髓(所有)有核细胞(ANC):所分类计数的骨髓各个系列的细胞(除巨核外的各个系列各个阶段的细胞) 非红系细胞(NEC):除去红系列的细胞(主要指所有粒系及所有单核系的细胞),FAB分型:骨髓中原始粒细胞30(ANC);原始粒细胞90(非幼红系细胞,NEC)。 WHO分型:骨髓或外周血原始粒细胞20(ANC) ;原始粒细胞90(非幼红系细胞,NEC)。,急性粒细胞白血病未分化型 / M1,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型:骨髓或外周血中原始粒细胞30(ANC);骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的3089(NEC),单核细胞20,早幼粒细胞以下阶段10。 WHO分型:(骨髓或外周血中原始粒细胞20(ANC));单核细胞20,不同成熟阶段的粒细胞(早幼粒细胞以下阶段) 10。,急性粒细胞白血病部分分化型 / M2,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型: 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主,占非幼红细胞的30,其胞核大小不一,胞浆中有大小不等的颗粒,又分二亚型; M3a为粗颗粒型,嗜苯胺兰颗粒粗大,密集甚或融合。 M3b为细颗粒型,嗜苯胺兰颗粒密集而细小。 WHO分型: 归入重现性细胞遗传学异常(APL伴有PML/RAR亚型)。,急性早幼粒细胞白血病 / M3,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型: 原始细胞占非红系细胞30%以上,所有阶段的粒系细胞占非红系的30%-80%;单核系细胞(通常是幼单及成熟单)占非红系20%以上。(需结合外周血单核细胞绝对值及血清溶菌酶) (国内标准)按粒和单核细胞形态不同,可包括下列四种亚型; -M4a以原始和早幼粒细胞增生为主,原幼单和单核细胞占非红系细胞的20(NEC)。 -M4b以原幼单核细胞增生为主,原始和早幼粒细胞占非红系细胞的20(NEC)。 -M4c原始细胞即具粒系,又具单核细胞系形态特征细胞30(NEC)。 WHO分型: 骨髓中粒系、单核系两系均增生, 骨髓或外周血中原始细胞(包括幼单 细胞)20%;粒细胞及其前体细胞 和单核细胞及其前体细胞各占骨髓细 胞的20%以上(20%)。,急性粒单核细胞白血病 / M4,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型:骨髓中异常嗜酸粒细胞增多,常5%(NEC),此类细胞除有典型的嗜酸颗粒外,还有嗜碱性的(不成熟)颗粒,还可有不分叶的核。 WHO分型:归入重现性细胞遗传学异常(AML 伴有inv(16)(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22),(CBF-MYHII)亚型)。,急性粒单核细胞白血病特殊类型 / M4Eo,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型:骨髓中原始及幼维单核细胞30%;单核系细胞(原单、幼单及成熟单)占骨髓非红系细胞80%及以上。 -M5a 未分化型:骨髓原始单核细胞占单核系细胞的80。 -M5b 部分分化型:骨髓原始单核细胞占单核系细胞的80。 WHO分型:骨髓中原始及幼维单核细胞20%,单核系细胞(原、幼及成熟单核细胞)80%,可有Auer小体;粒系细胞20%。 -急性原单核细胞白血病:骨髓单核系细胞中绝大多数为原单核细胞(80%)。 -急性单核细胞白血病:骨髓单核系细胞中绝大多数为幼单核细胞(原单核细胞80%)。,急性单核细胞白血病 / M5,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型: -急性红白血病:骨髓中幼红系细胞50,且常有形态学异常,骨髓非红系细胞中的原始粒细胞(或原始幼单核细胞)30(NEC);如果幼红细胞病态明显(占10%),则红系细胞比例占30%以上也可以 。,急性红白血病 / M6,WHO分型: WHO-2001、2008 : -急性红白血病:BM红系50%,原粒(或原单+幼单核)细胞占非红系细胞20%。 -纯红细胞白血病:BM红系80%,同时缺乏有意义的原粒(或原单+幼单核)细胞存在的证据。 WHO-2016 : -对于原始细胞的计数由原来的NEC(非红系细胞)改为ANC(所有骨髓有核细胞);取消了急性红白血病亚型(分别归入AML及MDS),保留了纯红系细胞白血病。 -纯红系细胞白血病:骨髓幼红细胞80%,原红细胞30%。原粒(或原单+幼单核)细胞20%。,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,FAB分型: -未分化型 骨髓中原巨核细胞 30,原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实。 -分化型 骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。 WHO分型: BM原始细胞20%,其中50%为巨核系;该原始巨核细胞应由电镜或单克隆抗体证实。,急性巨核细胞白血病 / M7,WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对比,Auer小体的意义,交织状Auer小体,Auer小体,Auer小体见于急性非淋巴细胞白血病; 交织状Auer小体是APL-M3诊断的重要依据。,AML非特定类型(AML,NOS)的其他类型,急性髓细胞白血病微分化型 急性嗜碱细胞白血病 急性全髓增生伴骨髓纤维化,M0(急性髓细胞白血病微分化型),WHO (AML,NOS)分型与FAB分型的对
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