4/20/2019,1,病史采集及神经系统检查,连云港市第二人民医院神经内科 陈皆春,4/20/2019,2,病史采集 （taking the history）,4/20/2019,3,意义,对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义 有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病 可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病 还可能提示病变的部位,4/20/2019,4,注意事项,患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等 要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断 明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等 对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等 注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义,4/20/2019,5,现病史 （present history）,起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素 疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等,4/20/2019,6,神经系统疾病常见症状,头痛（headache） 头晕（dizziness） 瘫痪（paralysis） 躯体感觉障碍（somatesthesia disorder） 疼痛（pain） 痫性发作（seizure） 视力障碍（vision disorder）,4/20/2019,7,头痛,部位：全头痛或局部头痛 性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛 疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系 有无先兆及伴发症状,4/20/2019,8,头晕,要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感） 伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍 发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系,4/20/2019,9,瘫痪,发病急缓 瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 进展情况：是否进展，进展速度及过程 伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等,4/20/2019,10,躯体感觉障碍,性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作 部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害 注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等,4/20/2019,11,疼痛,问清部位、性质、规律、伴发症状 注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等,4/20/2019,12,痫性发作,发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣 是否确定病人有失神、无意识言语或动作 发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁 发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程 病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效,4/20/2019,13,视力障碍,视力减退或失明 视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤 复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等,4/20/2019,14,过去史 （past history）,外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等 感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等 内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病 过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史,4/20/2019,15,个人史 （personal history）,了解出生、生长发育情况 生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药 母亲妊娠时的健康状况,4/20/2019,16,家族史 （family history）,对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要 询问家族成员中患同样疾病及分布情况 注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史,4/20/2019,17,神经系统检查,(The Neurologic Examination),4/20/2019,18,概述,全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全 神经系统：中枢神经系统和周围神经系统 检查内容 一般检查 脑神经(cranial nerve)检查 运动系统(motor system)检查 感觉系统(sensory system)检查 反射(reflexes)检查 自主神经(autonomic nerve)检查,4/20/2019,19,(一)一般检查,意识障碍: 嗜睡 昏睡 昏迷:浅,中,深昏迷 精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍,4/20/2019,20,（二）脑神经检查,12对脑神经: 主要支配头、面部 嗅神经；视神经；动眼神经； 滑车神经；三叉神经；外展神经； 面神经；位听神经；舌咽神经； 迷走神经； 副神经；舌下神经 意义：帮助颅脑损害的定位诊断,4/20/2019,21,嗅神经(olfactory nerve) 检查,检查方法： 首先要排除五官科疾病 如鼻粘膜炎症或萎缩 意义： 单侧减退或消失颅底损伤、 颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区 肿瘤、癔症等 幻嗅即钩回发作，额颞叶 癫痫先兆,嗅神经检查,4/20/2019,22,视神经(optic nerve)检查,检查方法： 1.视力（vission）：分近、远视力表上读数、 指数、光感、失明等,cm 指数 眼前指数 眼前手动 眼前光感 完全失明（眼前光感消失）,描述方法,4/20/2019,23,2.视野(visual feild)： 分全盲、偏盲、双 颞侧盲、1/4象限盲,视野检查法 指测法 视野计检查法,4/20/2019,24,3. 眼底检查：用眼底镜检查,视神经盘（视乳头）,动脉,静脉,生理凹陷,黄斑区,4/20/2019,25,、对脑神经检查法,动眼神经（oculomotor nerve）：支配提上睑肌、 上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外 作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维 由艾魏氏核发出） 滑车神经（trochlear nerve）：支配上斜肌 外展神经（abduct nerve）：支配外直肌,4/20/2019,26,检查法： 1. 外观：眼裂、眼睑、眼球 2. 眼球运动：运动方向、活动程度、复 视、眼球震颤 3. 瞳孔：正常瞳孔（34mm），对光反 射（直接、间接、调节）,4/20/2019,27,三叉神经(trigeminus nerve),感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔 粘膜 运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）,4/20/2019,28,三叉神经(trigeminus)检查,A咬肌肌力检查；B&C 角膜反射检查； D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查,4/20/2019,29,面神经(facial nerve)检查,A&B 周围性面瘫；C 中枢性面瘫,主要支配面部表情肌，以及味觉功能,视诊 运动检查 味觉检查,4/20/2019,30,位听神经(auditory nerve)检查,听力检查：耳蜗功能 前庭功能检查：眩晕、 眼球震颤、平衡,A&B Rinne 试验 C Weber 试验,4/20/2019,31,、对脑神经检查,舌咽神经(glossopharygeal nerve) 迷走神经(vagus nerve) 运动：发音、进食、软腭运动、咽反射 感觉：舌后1/3味觉,A 右软腭下垂 B吞咽反射,4/20/2019,32,副神经(accessory nerve)检查,支配胸锁乳突肌、斜方肌,A 耸肩 B 转颈,4/20/2019,33, 舌下神经(hypoglossal nerve)检查,A 伸舌方向； B 伸舌速度,有无舌肌萎缩 有无肌束颤动 伸舌有无偏斜,4/20/2019,34,（三）运动系统检查,（1）随意运动与肌力检查 随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 肌力分级 ： 0度完全瘫、无肌收缩 度见有肌收缩、无肢体活动 度不能抗引力、但肢体可以平面移动 度抗引力、肢体可以抬起离开床面、 但不能抗阻力 度能抗阻力、但较正常肌力差 度肌力正常范围,4/20/2019,35,（2）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度 肌张力增高 折刀样 铅管样或齿轮样 肌张力减弱,4/20/2019,36,（3）不自主运动 震颤(tremor)：静止性震颤、老年性震 颤、动作性震颤、扑翼样震颤 舞蹈样动作（chorea）：儿童脑风湿病变 手足徐动(athetosis)：肝豆、脑瘫 手足搐搦（tetany）:低血钙、碱中毒 摸空症(carphology):脑膜炎、伤寒、肝昏迷,4/20/2019,37,（4）共济运动 指鼻试验(finger nose test) 指指试验(ringer finger test) 轮替动作(alternate motion) 跟膝胫试验(heel-knee-tibia test) 闭目难立征（Romberg 征）,4/20/2019,38,（四）感觉系统检查,浅感觉检查：皮肤、粘膜 （1）痛觉；（2）温度觉 （3）触觉 深感觉检查: 深部组织的感觉 （1）运动觉；（2）位置觉； (3)振动觉 复合觉检查:皮层感觉 （1）定位觉；（2）两点辨别觉 （3）实体觉；（4）图形觉,4/20/2019,39,(五)反射,浅反射 深反射 病理反射,4/20/2019,40,浅反射： 角膜反射（corneal reflex） 腹壁反射（abdomenal wall reflex） 提睾反射（cremasteric reflex）,4/20/2019,41,深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应,肱二头肌反射（biceps reflex）,4/20/2019,42,肱三头肌反射(triceps reflex),4/20/2019,43,桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）,4/20/2019,44,膝反射（knee jerk）,4/20/2019,45,跟腱反射（achilles jerk）,4/20/2019,46,病理反射： 锥体束病损时，失去了对脑 干和脊髓的抑制功能，而释放出 的踝和趾背伸的反射作用。,4/20/2019,47,病理反射,4/20/2019,48,脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现 颈抵抗 克氏征 （Kernig 征） 布氏征 （Brudzinski 征）,4/20/2019,49,脑膜刺激征 A 颈项抵抗；B 布鲁金斯基征；C 克匿格征,4/20/2019,50,（六）自主神经功能检查,主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺 等功能 卧立试验（recumbent-upright test） 竖毛反射（pilomotor reflex） 皮肤划纹试验（dermographism）,4/20/2019,51,THANK YOU!,