食 管 癌 的 护 理 外二科 郭三霞,解剖生理概要,食管分段,(1).解剖分段 颈段（5cm ） 食管入口-胸骨切迹 胸段（18cm） 胸骨切迹-膈裂孔处 上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘 中胸段 主动脉上缘-肺下静脉 下胸段 肺下静脉-膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔-贲门,(2).临床分段 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘-肺下静脉 下段 肺下静脉-贲门,特点：,是一种发生于食管粘膜上皮常见的消化道恶性肿瘤。 发病年龄多在40岁以上。 5070岁年龄段最多见。 占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌 全世界每年约30万人死于食管癌。 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人 死亡率：16.70/10万人 发病率：男性 31.66/10万 女性 15.93/10万,流行病学,1. 食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,林县,林县,2.食管癌的病因,病因尚未明确，可能与下列因素有关 1.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2.生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3.微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4.维生素类缺乏：VitA、B2、C等 5.饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等 6.遗传易感因素,病理和分型,好发部位及发病率,以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少,组织学分型,鳞状细胞癌：最多见。 腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺 鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 未分化癌：较少见，但恶性程度高。,病理形态分型,早期食管癌可分为： 隐伏型 糜烂型 斑块型 乳头型 中、晚期食管癌的分型： 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型,病理分型及发病率,扩散和转移,1.直接扩散,2.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结,气管旁淋巴结,3.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,锁骨上、颈部淋巴结,三.临床表现 Clinical Manifestation,早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 可无症状,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 呕吐 3. 胸背疼痛 4. 体重下降,晚期表现,1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血 2. 神经受累：声音嘶哑 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,六. 治 疗 Treatment,手术治疗（主） 放射治疗 化学治疗,辅,手术方法 Operative means,1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管) 2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术) 手术切除率58%-92%，死亡率5%，并发症6.3%-20.5%。 手术后五年生存率18.1%-40.8%，早期可达90% 五年生存率8%-30% 十年生存率5.2%-24%,护理措施,术前护理 1.心理护理 2.营养支持 3.呼吸道准备 4.消化道准备,心理护理,病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术,营养支持,尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,呼吸道准备,术前一周开始准备 1.对吸烟者应劝其戒烟，吸烟可使患者术后痰多粘稠，排除困难，增加呼吸道并发症的发生 2.指导患者掌握深呼吸法 3.练习吹气球 4.指导患者掌握有效的咳嗽方法,1 术前3日口服抗生素。 2 术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠 3 对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万U+NS100ml冲洗食管和胃 4 结肠代食管手术病人，术前3-5日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食 5 术日晨常规置胃管,消化道准备,术前练习,教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动,术后护理,1按全麻术后常规护理，麻醉清醒后半小时血压平稳行半卧位 2了解术中情况及术后注意事项，准确无误的连接心电监护仪，密切监测生命体征的变化并记录，如有异常及时通知医生 3保持呼吸道通畅，给予持续吸氧2-4L/分，密切观察呼吸频率和节律，呼吸音，有无缺氧，术后第一日1-2小时鼓励深呼吸、咳嗽、吹气球，促进肺膨胀，第二日开始协助翻身拍背，指导有效咳痰的方法，痰液粘稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入每日2-4次,4妥善固定胃管，保持其通畅，防止松动、脱出，观察胃液的颜色、性质及量的变化，口腔护理每日2-4次 5妥善固定胸腔闭式引流管并保持其通畅，观察引流液的颜色、性质及量的变化和胸引流管液面的波动幅度（引流液呈鲜红色且量多，患者烦躁不安，脉搏增快，血压下降应考虑活动性出血，必要时需要二次开胸手术） 6保持尿管通畅，观察尿液的颜色、性质及量的变化 7饮食护理：术后禁食：持续胃肠减压，肠功能恢复后，拔胃管，进食顺序：清流-流食-半流-普食，进食原则：少食多餐、细嚼慢咽，进食后半坐位，防反流,术后护理,术后护理,8 指导患者床上四肢活动、勤翻身，防止压疮、肠粘连，下肢静脉血栓的形成 9密切观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘的征象 10做好基础护理及心理护理,胃肠减压的护理,1 胃肠减压持续3-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。 2 保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。 3 注意观察引流液的量、性状、颜色，并做好记录。 4 如病人因胃管刺激而感咽喉不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,饮食护理,1 禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘 2 胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理 3 禁食期间静脉补充营养和水分 4 胃肠减压管拔除12-24小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。 5 固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。 6 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3-4日待水肿消退后再继续进食。 7 注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热,饮食护理,8 食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解。 9 进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,术后并发症 Complication after operation,1.吻合口瘘：最严重并发症 2.吻合口狭窄 3.乳糜胸 4.返流性食管炎 5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等,吻合口瘘,临床表现：最严重并发症。呼吸困难，患侧胸腔积液，全身中毒症状，甚至休克。 护理 1 嘱病人立即禁食 2 行胸腔闭式引流 3 加强抗感染治疗及营养支持 4 严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗 5 吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。,乳糜胸,临床表现：大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵膈移向健侧，血压下降，心率加快，重者可发生休克。 护理 1 密切观察有无上述症状 2 胸腔闭式引流 3 同时采用静脉营养支持治疗 4行胸导管结扎术,健康教育,心理指导，保持愉快，适应社会 饮食指导，少量多餐，由稀至干，渐加食量 体位指导，半坐位，防反流 保持口腔卫生 适当活动，注意休息 定期复查,预防,食管癌与饮食 1吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求 2咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃 3发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉毒素，一旦发现，应弃之不吃 4做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害 5经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌,预防,6水缸里的存水应当隔2-3天更换一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐 7多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等 8熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌，大肠癌，卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关 9不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果 10开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。,Thank You,