艾滋病、梅毒感染母婴传播的防治策略,主讲：张倩瑜,艾滋病(AIDS),2011-11-30，刘谦副部长：自1985年发现首例艾滋病病人以来，中国累计报告艾滋病病毒感染者和病人43.4万例，其中死亡8.8万例。 通过对母亲进行抗病毒治疗的补救措施（预防或治疗）、对婴儿进行抗病毒预防性治疗、实施安全分娩措施和使用安全喂养方式，可以显著降低艾滋病母婴传播的风险。,Company Logo,www.themegallery.com,母婴阻断的意义,母婴阻断措施的实施被认为是人类有效抗击艾滋病过程中取得的重大成果之一。 2010年世界卫生组织(WHO)宣布每年约有40万名婴儿因母婴传播而感染。几乎所有儿童HIV感染者的感染途径均为母婴传播。,Company Logo,www.themegallery.com,母婴阻断的意义,经过干预的母婴传播的几率仅为1%2%，而未进行干预的比例是33%。 卫生部：20092010年，我国艾滋病母婴传播率由34.8%下降至7.9%,Company Logo,www.themegallery.com,母婴阻断的意义,全球每年有1.3亿婴儿出生，同时有630万例死 胎、死产及早期新生儿死亡，先天梅毒和HIV感 染占了相当的比例。 几乎都发生在发展中国家。-中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,Company Logo,www.themegallery.com,基本知识,Company Logo,www.themegallery.com,一、母婴传播途径,宫内传播 对于妊娠合并艾滋病病毒感染 且非母乳喂养者，新生儿出生后48小时 内出现艾滋病病毒阳性被认为是宫内感染； 病毒直接感染绒毛膜细胞 病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环 孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力,Company Logo,www.themegallery.com,母婴传播途径,产时传播：出生后1周艾滋病病毒阴性而后转为阳性者为分娩过程中感染。 胎儿接触含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物,Company Logo,www.themegallery.com,母婴传播途径,产后母乳喂养传播 对于母乳喂养者，出生后90天内艾滋病病毒阴性，90180天转阳，可认为产后经哺乳传播 母乳中含有HIV 乳汁中的病毒通过口腔或是胃肠道造成新生儿感染,Company Logo,www.themegallery.com,二、母婴传播时机,母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。 分娩过程中的传播是胎儿与含有病毒的血液及宫颈阴道分泌物接触实现的。目前认为分娩期艾滋病病毒垂直传播的危险性最大 产后哺乳也是HIV重要的传播途径。这种危险性在婴儿出生第1个月最严重，并且随着母乳喂养的继续，其危险性持续存在。,Company Logo,www.themegallery.com,母婴传播的时间及危险性估计,10%,20-24%,1%,产时,6-24月,4%,Company Logo,www.themegallery.com,三、母婴传播危险因素,孕产妇因素,产后喂养,胎儿因素,病毒因素,产前及分娩过程 中的产科因素,危险因素,Company Logo,www.themegallery.com,孕产妇因素,病情程度：血浆HIV载量越高,母婴传播的危险性越大；有AIDS临床症状 免疫状况：CD4+T淋巴细胞数量与母婴传播几率成反比 营养状况、胎盘因素、不良行为 相关疾病：丙肝、胎盘早剥等,Company Logo,www.themegallery.com,胎儿因素,婴儿的遗传特性：HIV-1的母婴传播率要高于HIV-2， HIV重组型和C亚型的传播性较大 HIV细胞受体上的一个基因编码的突变可以降低传播的危险性,Company Logo,www.themegallery.com,产科因素,产前检查及分娩过程中的侵袭性操作 胎膜早破 产程过长 分娩方式 其他危险因素：早产、低体重、产时出血等,Company Logo,www.themegallery.com,产后喂养,喂养方式：建议人工喂养 乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂等,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,孕产期保健,孕早期,孕晚期,产时,产褥期,及早发现,产前保健， 监测胎儿 宫内发育， 及早确定 抗病毒方案,产时用药 提供助产服务 指导喂养方式,处理产妇恶露 排泄物,预防母婴传播,预防主要措施之一 WHO：为需要治疗的提供抗病毒治疗服务；为不需要的提供方法。,Company Logo,www.themegallery.com,HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施,1.提供孕前及孕期的艾滋病检测咨询 HIV感染妇女,建议暂缓结婚 HIV阳性的孕妇自愿终止妊娠（主要阻断方式） 对要求继续妊娠的孕妇提供免费的抗病毒治疗和孕期保健咨询（药物治疗+产科干预+人工喂养） 2.提供适宜的安全助产服务 尽量避免会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产等 剖宫产为目前最佳的分娩方式 终止妊娠的最佳时间为38周,Company Logo,www.themegallery.com,HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施,3.提供科学的婴儿喂养咨询、指导 (人工喂养） 4.为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测 满1、3、6、9、12和18月龄随访。,Company Logo,www.themegallery.com,预防艾滋病母婴传播抗逆转 录病毒药物应用,Company Logo,www.themegallery.com,临床分期,Company Logo,www.themegallery.com,常用药物,1.齐多夫定(Zidovudine,AZT) AZT能明显降低HIV母婴传播风险。AZT在母乳喂养的情况下也能有效预防HIV母婴传播。 2.奈韦拉平(Nevirapine,NVP) 主要在分娩前使用。但长期单一用NVP会引起病毒耐药性。 3.拉米夫定(Lamivudine,3TC) 联合疗法可更久地抑制病毒复制,减少病毒负荷量,延迟病毒耐药性的出现。,Company Logo,www.themegallery.com,有抗病毒治疗指征,Company Logo,www.themegallery.com,建议,Company Logo,www.themegallery.com,建议,Company Logo,www.themegallery.com,分 娩,分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意 总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别 当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可,分 娩,剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病 第一胎剖宫产，以后也要剖宫产,分 娩,母亲需要自己选择 HIV 不做为剖宫产的指征 如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产 如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产 减少产科损伤,新生儿喂养,母乳喂养增加5-15%的传播几率 禁止混合喂养,在分娩前应做好充分的喂养咨询 如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励配方奶粉喂养。 如果可以做到仅仅母乳喂养（实际上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问题。,婴儿早期诊断,0-2个星期做第一次DNA PCR 检测 1个月 4个月 在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴性，就可以认定没有感染 如果母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后 无论DNA PCR的结果怎样，所有的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测,检测和随访,对没有HIV感染的婴儿，按照常规的婴儿随访手册进行随访 对于HIV感染的婴儿按照国家儿童治疗项目的要求进行随访,总 结,目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。 阻断HIV母婴传播的金标准为： 药物治疗+产科干预+人工喂养。,梅 毒(syphilis),20世纪80年代，梅毒在我国重新出现，90年代末以来，全国梅毒报告病例数明显增加，流行呈现快速上升趋势。1999年报告病例80406例，年发病率为6.50/10万,2009年报告病例327433例，年发病率为24.66/10万，发病率年均增长14.3%。1997年先天梅毒报告病例数为109例，2009年报告病例数为10757例。,梅毒的危害,妊娠梅毒可以导致： 死胎 自然流产 早产 胎儿发育受限 新生儿感染梅毒可以导致： 肝脾肿大 发育迟缓 新生儿死亡,梅毒母婴传播途径和发病机制, 传播途径和机理 研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所有器官引起多脏器损害； 应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织。 -现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播,梅毒母婴传播的影响,早期梅毒或II期梅毒传染性最强 无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100受累 50胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡 未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30,梅毒母婴传播的影响因素,母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，胎儿感染几率越大 有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关 二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7% 一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100%,梅毒母婴传播的影响因素,与妊娠期治疗早晚有关 20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4% 分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生 -早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要,及早发现妊娠梅毒,对所有接受婚前、孕前保健和孕前检查的妇女进行梅毒预防知识的咨询和梅毒检测。对于梅毒感染妇女应动员其性伴/配偶进行检测。 对在孕期、分娩期或产后初次接受孕产期保健服务的妇女，都应了解孕产妇梅毒检测情况，必要时应建议并动员其进行梅毒检测，以尽快了解孕产妇的感染状态。 对于梅毒感染孕产妇应动员其配偶进行检测。,梅毒血清学检测,实验室诊断,感 染 后 怎 么 办,孕妇干预措施,1. 为梅毒感染孕妇提供规范治疗。 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗； 对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。 对临产时发现的梅毒感染产妇也应当立即给予治疗。 2.提供适宜的安全助产服务（减少在分娩过程中新生儿感染梅毒 ）,儿童干预措施,1.新生儿预防性治疗 没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿； 妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿； 孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。 2.先天梅毒 妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断为先天梅毒。,梅毒感染母亲所生儿童判断标准,婴儿出生时梅毒血清学检测结果阴性，应于出生后每3个月进行复查，至6个月时仍为阴性，且无临床症状，可除外梅毒感染，停止观察。 妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断为先天梅毒。,梅毒感染母亲所生儿童判断标准,婴儿出生时梅毒血清学检测结果阳性，且未超过母亲的血清滴度4倍，应追踪，每2月复查1次（0、2、4、6月）；6个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒感染，停止观察。 任何一次血清学检测（RPR）滴度不下降或反而上升者，结合临床症状可进行诊断，给予规范治疗。,梅毒感染母亲所生儿童判断标准,6个月以后梅毒血清学检测（RPR）阴性者可排除先天梅毒感染。6个月后若RPR未转阴，始终维持在低滴度1:1