,背景,重症患者复苏 大剂量的晶体液 什么是理想的复苏液 剂量、剂型,晶体液 0.9% NS：高于生理水平的Cl、Na(154 mmol/L) “平衡”晶体液：乳酸林格液、醋酸林格液 胶体液 血液制品,背景,存在的问题,指南推荐：平衡液 缺乏前瞻性的随机对照研究 0.9% NS研究相对较多：与高氯血症相关 高氯液复苏（非平衡液）vs平衡液：高氯血症、代酸,高氯血症,增加重症患者及术后患者死亡率 导致高氯酸中毒 1、降低肾动脉血流速度、减少肾皮质灌注 2、影响免疫系统 3、直接组织损伤 4、降低血氧结合能力,SIRS,多需容量复苏 不同平衡液之间是否存在差异？ 氯的含量 or 补液量,实验设计,收集2009.1.1-2013.3.1，US住院患者信息系统中的患者 确诊存在需要容量复苏的低血容量状态 18y SIRS 晶体液复苏量500ml 住院时间24h,晶体液的种类,NS 乳酸钠林格、醋酸林格 其他液体：5%GS等 SIRS诊断确定前1天内，使用过HES、白蛋白、任何血浆蛋白成分、高张生理盐水或0.45%生理盐水；或输液1L者，均除外 ESRD、心脏手术者除外,血氯测定,动态测定SIRS确诊当日及以后72h内的血氯变化 总氯摄入量：所有容量250ml的补液内的氯含量的总和 总补液量：确诊当日+72h内总补液量 1、所有的复苏液 2、每日需要量 3、去除因溶解或给药所使用的补液（单袋生产包装250ml）,血氯测定,基线水平：SIRS确诊当日的最低值 峰值：SIRS确诊后72h内的最高值 变化值：峰值-基线,病例特征,结果,基线血氯和住院死亡率 99.3%的患者基线血氯在80-120之间 基线血氯100-110者，住院死亡率最低（3.4%） 基线血氯110后，住院死亡率显著增加 基线血氯130-140者，住院死亡率最高（31.1%） 基线血氯80-110者，住院死亡率同样高于100-110者。,结果,血氯峰值和住院死亡率 100-110者最低（3%） 140-150者最高（33.3%）,结果,血氯差值与住院死亡率正相关，P0.001 0-10,死亡率3.7% 10-20， 7.2% 20-30,9.2% 30-40,9.7%,结果,总氯摄入量与住院死亡率 总氯摄入量增加，死亡率增加,结果,总补液量与住院死亡率 补液量越多，死亡率越高,氯摄取、补液量相互影响,如何去除这种干扰？,结果,总氯摄入与死亡率（补液量标化后）,结果,单位补液氯摄入量与死亡率 105115 mmol/L，死亡率最低（2.6%） 单位补液量 105mmol/L后，死亡率随补氯量增加而升高 仅2.5%的患者单位补氯105mmol/L，存在分布偏倚,结论,血氯水平与SIRS患者预后相关 复苏液中的氯负荷影响患者预后 复苏量1500ml后，避免高氯血症,复苏液的氯含量以生理水平为宜，110mmol/L 过低的复苏液氯含量（105mmol/L），与不良预后有关（过渡使用糖水？）,