,高青县人民医院 沙皮,呼吸机基本应用知识- 护理版,呼吸机到底是干什么用的？ 有些人会说，这不是废话吗，呼吸机就是帮助病人呼吸的机器。 但我们回想一下生理学的概念，什么是呼吸呢？ 有生命活动的机体因进行新陈代谢，需要不断地从外周环境摄取氧和排出二氧化碳。这种机体与环境之间的气体交换，称为呼吸。,呼吸生理,呼吸由三个环节组成：外呼吸：是指外界与血液在肺部进行的气体交换，它包括肺通气（即外界空气与肺之间的气体交换过程）和肺换气（即肺泡与肺毛细血管之间的气体交换）；气体在血液中的运输。内呼吸，即血液和组织之间的气体交换过程。,通气机？,在整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小，因此正式名称（通气机）应该更准确。,呼吸机作用 我们平时所说的机械通气支持（或机械通气）是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。但机械通气只是一种支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,呼吸机安装,如果从未真正接触过呼吸机，一上来恐怕会觉得有些乱，不知从何处下手。我个人的建议是就把呼吸机当作是一件家用电器来了解，不要想得太复杂。 首先，找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。有人说这太简单了，这个讲座是不是在骗人。各位，这样的小细节其实往往在临床抢救过程中被忽视。我们要养成一种习惯：每次使用呼吸机前都看一下电源插头是否已经插好。然后再打开电源开关。良好的习惯和对细节的关注会对大家今后的临床工作大有益处。,呼吸机安装,其次，找到呼吸机的氧气管路和空气管路，没有空气压缩机的呼吸机只找氧气管路就行 。要注意检查高压气源的压力表，保持压力在正常工作范围。任何一种气体的压力不足都会导致呼吸机工作不正常，同时还会报警,呼吸机安装,。最后，按照示意图将呼吸机外管道反复安装几次，越熟练越好。 注意：由于呼吸机管道在使用前都经过严格消毒，在安装管道时千万不要触摸管腔内表面，以免造成管腔内的污染。由于管道上会有一些配件，因此要注意各个连接点一定要紧密连接，不能漏。呼吸机的外观看得差不多了吧,呼吸机的组成,可分为两大部分或三部分： 主机(气路单元+监控单元) 湿化器(温控+湿化灌) 空、氧气源提供装置 床边压缩机(涡轮机)+O2气源 中心气源(Air、O2),呼吸机各部分主要功能,主 机气源处理、吸呼控制、监测报警 混合器外置或内置机械式，比例阀混合。 湿化器病人吸入气体的加温、加湿 病人管路5-6根螺纹管、接湿化器或雾化吸入器，病人吸入和呼出气体的传输。 气 源以适当方式提供压缩空气和氧气 其 它主机和病人管路的固定或支撑装置,呼吸机的分类,目前没有统一分类标准，可按习惯分为： 按使用对象 成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机； 按工作原理 气控气动、电控气动、电控电动呼吸机； 按人机接口方式 有创或无创正压通气呼吸机； 按机器的功能 急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射。,呼吸机使用前的例行检查(OVP),消除一部分潜在风险？ 电源气源检查：风险较多、断气断电 气密性检查：内、外气路和插管漏气 压力上限：不准或失灵 呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主 窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应 触发灵敏度：不准或误触发,呼吸机使用前的例行检查,吸气压力水平：平稳、准确 吸入氧浓度：准确度高于5%，阀、混合器故障、氧电池监测 吸、呼流量：准确度优于5%,注：上述检查通过后，将湿化器预设在（3237），然后等待或用于病人，急救时可以只进行第、步检查。,加温、加湿要求,到达病人口边的气体温度 31T37,连续可调,加热湿化器工作原理,出气口,进气口,接在吸气回路 对病人吸入的气体加温加湿,湿化罐内放置 一个卷曲的铝筒 内衬湿化滤纸 形成一个温湿通道,接呼气回路,加热湿化器应用示意图,在使用呼吸机前一定要掌握呼吸机管道正确的连接方法。呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分。管道在病人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。 外管道这一部分很重要。对于气管插管和气管切开病人来说，无论是机械通气还是自主呼吸，吸入气都不经过上呼吸道而直接进入气管。,我们在学习呼吸系统解剖时都学到过，临床上将鼻、咽、喉称为上呼吸道，当空气通过这些器官时，被过滤、湿润和加温或冷却，到达隆突时的空气湿度基本饱和，温度达到 37左右。 气管插管和气管切开病人的“上呼吸道”就是吸气管道。为了达到和正常解剖结构同样的功能，我们必须人为地增加一些配件，使得吸气管道也具有过滤、湿润和加温或冷却的功能。因此，在吸气管道上要依次安装吸气过滤器、加温湿化器（或人工鼻）。,加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，千万要注意插好电源后打开哦，不然进入病人气管内的气体可就是又干又冷的,湿化器常见使用问题,湿化罐要接在吸气回路上，进气和出气口不能接反 注意罐内液面高度，添加注蒸馏水，不能加生理盐水 温度传感器接到 Y 头的吸气端，不要接吸呼公共端 每个病人或每周更换一次湿化滤纸，如长期不换或忘记装滤纸，会出现低温报警,湿化器常见使用问题,当出现故障报警时，只需更换下面的控制部分进行维修，罐不用换； 如使用管道内加热要慎重，其温度不要设置的太高，以免相对湿度降低太多； 如呼吸机处于备机状态，带气路温度监测的湿化器要打到“Standby”状态。,由于呼吸机外管道暴露在室温下，温度低于体温，因此加温后及病人呼出的气体会在管道上形成冷凝水。处理冷凝水常用的方法有两种：一种是使用集水瓶，通常要放置在病人与呼吸机之间的最低点（当然也没这么绝对，只要明显比病人低就行了，这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内）。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除。,常用名词参数,下面咱们看一下几个常用的参数 潮气量VT：每次呼吸时吸入或呼出的气量，似潮汐的涨落。 8-12ml/kg. 呼吸频率。正常成人呼吸频率约为1218次/分。 分钟通气量，是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率乘以潮气量。,常用名词参数,FiO2：开始通气时有可能需要较高的氧浓度，通常从100%给起，根据SpO2来进行调节，如果病人氧合情况一直良好，一般须在20-30分钟内逐渐调整至30%。 流速：Flow或 。流速是气体进入肺内的速度，单位是L/min.。与这一参数相关的是吸气时间，,常用名词参数,气道压-最常看。而初学者首先应该掌握的是吸气峰压PIP，即呼吸机送气过程中的最高压力。与吸气峰压相关的报警有两种： 即压力过高报警和压力过低报警,高压报警,那么气道阻塞都有哪些原因呢？ 常见的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适（设得太低，病人的气道峰压是20，可高压报警设定是18，那肯定会报警，这样的笑话在临床上还真的是时有发生）。,低压报警,出现气道压过低报警最常见的原因就是漏气， 因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。,我们还要观察一个非常重要的参数，那就是脉搏血氧饱和度SpO2。 由于SpO2是无创的，而且还能连续监测，因此在临床上使用极为广泛。只要病人的末梢循环良好，这一监测值就比较可靠。通常应大于95%。,常用名词参数,如果可选择流速波形，方波square时流速可设为 30L/min，减速波时可设为60L/min。如果不用选择波形，那么一般来说就只是方波。不要问为什么先，Just do it。 OK，有了这些东西，就可以给病人通气了，至少在呼吸机工作正常的情况下，病人不会出什么大问题。这些参数在急诊室也能用得上，比如心跳骤停的病人，为了抢时间，不熟悉呼吸机的医生，只要用这个方法，也能抵挡一阵。,OK，这个时候可以看看病人20或30分钟后的血气分析了。如果SpO2一直比较满意，那么血气上的PaO2和SaO2通常不会有什么问题。最应该注意的是PaCO2。在病人没有心肺基础疾患的前提下，PaCO2能反映病人肺通气的情况。正常值是3545mmHg。前面我们提到的潮气量的设定方法是以ml/kg为单位的，这里的kg指的是理想体重，因此我们估计的潮气量往往和病人的实际需要有一定的偏差，在查完血气分析后通常都需要对潮气量进行调整。我自己的经验是通常潮气量设定有些大，每次查完PaCO2都偏低甚至低于正常值。此时应该将潮气量适当减小。,什么控制通气、辅助通气、人机对抗等等，是不是有点乱？ 正常生理情况下的肺通气，肺内压和大气压之间的压力差是推动气体进出肺的直接动力。根据这一原理，一旦自主呼吸停止，如心脏仍在跳动，便可用人为的方法造成肺内压和大气压之间的压力差来维持肺通气，称之为人工呼吸,自主呼吸停止的病人建立人工气道后，我们平时最常用的一种器械就是简易呼吸器（或者叫便携式人工呼吸器），现在临床上广泛使用的最简单而有效的人工呼吸器就是呼吸囊-活瓣-面罩装置 那么机械通气时病人的肺通气是怎样的情况呢 机械通气时，由于建立了人工气道，病人是在一个相对封闭的回路中进行通气，吸入气完全由呼吸机输送，因此病人的通气方式就要由呼吸机决定了，也就是说医生设定了什么样的方式，病人就获得什么样的方式。 病人在机械通气时能够获得的或者说呼吸机能够允许的呼吸（或通气）方式只有两种：即强制通气方式和自主呼吸方式,呼吸机启动送气过程分为两种情况： 第一种情况是病人没有自主呼吸的时候，我们肯定要给病人设定为强制通气方式（比如A/C模式），这时启动呼吸机依靠的就是呼吸频率，也就是时间（呼吸周期）。 假设为12次/分，那么呼吸周期为60秒/12=5秒，也就是说每5秒钟有一次通气，即每两次通气的间隔是5秒钟。此时由于病人完全没有自主呼吸，送气由呼吸机按时间来启动，因此可以称之为时间触发。,第二种情况是病人有自主呼吸的时候，呼吸肌力量足够大，就会引起气道压力或气道内气体流量的变化。启动呼吸机所依靠的就是触发灵敏度 ，触发灵敏度是呼吸机维持与病人自主呼吸同步的一项重要功能。 病人有自主呼吸用力时的触发有两种方式：即压力触发和流量触发,由此我们可以看出，呼吸机输送的强制通气包括两种情况：即呼吸机启动的强制通气VIMB和病人触发的强制通气PIMB,机械通气的模式。 1、控制通气模式 controlled ventilation：此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。控制通气模式完全是强制通气，而且全是VIMB，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。,2、辅助通气模式assisted ventilation：呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是PIMB。,3、辅助-控制通气模式assist-control ventilation，A/C：目前大多数呼吸机上都是A/C模式，而不再有单纯的控制或辅助通气模式。A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。,这三种模式都是强制通气方式。可能各个品牌的呼吸机上名字不太一样，从A/C、CMV到IPPV，实际通气的内容都是相似的。 无论CV、AV还是A/C模式，都是既可以选择定压也