晕厥的诊断与分型,一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 （一）晕厥的死亡率与危险分层 （二）晕厥的复发率 四、晕厥的诊断 （一）晕厥的诊断流程 （二）晕厥的初步评估 （三） 晕厥的进一步评估,五、晕厥的治疗 （一）一般原则 （二）神经介导性晕厥 （三）体位性低血压 （四）心律失常性晕厥(略） （五）器质性心脏病和心肺疾病（略） （六）窃血综合症,六、晕厥患者的特殊问题 （一）住院标准(略） （二）老年晕厥 （三）儿童晕厥 （四）晕厥与驾驶（略）,晕厥（syncope）： 是指突然短暂的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，但各种反射仍然存在，持续数秒至数分钟，不需要药物或电转复律，能自行恢复意识。,一、概 念,先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等，但无意识丧失。,晕厥是多种疾病可能引起 的症状，反复发生时可以形 成一个独立的疾病。 发生率： 住院病人：16% 急诊病人：3% 年轻人：1248% 老年人：6% 长期监测时：23% 复发率：3045% 年死亡率：012%,(2006-9-15 中国晕厥诊断与治疗专家共识草案 北京大学人民医院 刘文玲) 1神经介导性晕厥 1）血管迷走神经性晕厥 典型 非典型 2）颈动脉窦性晕厥,二、分 类,3）情境性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 4）舌咽神经痛,2. 直立性低血压晕厥 1）自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征 （如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。 2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 3）血容量不足 出血、腹泻、Addisons病,3心律失常性晕厥 1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 2）房室传导系统疾患 3）阵发性室上性和室性心动过速 4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍 6）药物诱发的心律失常,4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥 1）梗阻性心脏瓣膜病 2）急性心肌梗死/缺血 3）肥厚型梗阻性心肌病 4）心房粘液瘤 5）主动脉夹层 6）心包疾病/心脏压塞 7）肺栓塞/肺动脉高压 8）其他,5脑血管性晕厥 1)锁骨下动脉窃血综合征 2)短暂脑缺血发作（TIAs） 6. 其他 缺氧 贫血 过度换气使血CO2分压降低 低血糖 焦虑发作 环境过热,三、预后与危险分层,（一）死亡率与危险分层 佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍, 致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。 心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4%7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%80%。,预后较好的晕厥包括： 1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（45岁）死亡危险性增高的证据。这些患者大多为神经介导性晕厥和不明原因的晕厥。 2) 神经介导性晕厥。大多数应用倾斜试验诊断的晕厥研究显示，随访中神经介导性晕厥的死亡率几乎为0%。这些患者心脏大都正常，无猝死报道。佛明翰研究显示血管迷走神经性晕厥（其中包括直立性低血压和药物引起的晕厥），平均随访17年，心血管病发病率和死亡率的危险性未见增加。,3) 直立性低血压晕厥。这些患者的死亡率取决于原发病。有些原因（如血容量不足、药物的作用）是暂时的，无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。 不明原因晕厥的预后不一，危险性为中度。这些患者第1年的死亡率约5%。死亡率在很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。,（二）复发率 Kapoor等研究发现，随访3年，晕厥的复发率约35%；82%发生在头2年。晕厥复发的预测因素包括是否曾经复发和有无心理障碍。一项研究显示，发作超过5次的患者今后再发的几率为50%。另一项研究显示，在控制了其他危险因素后，年龄45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发率50%。 复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。,（一） 晕厥诊断流程,四 晕厥的诊断,晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格 检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。 初步评估中需要强调三个重要问题： (1)是否是晕厥造成的意识丧失； (2)是否存在心脏病； (3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。 鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是 诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。,（二） 晕厥的初步评估,提示晕厥病因的临床特征 神经介导性晕厥： 无心脏疾病 晕厥病史 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须， 衣领过紧） 劳力后 窃血综合征： 在上肢锻炼时出现 双上肢的血压和脉搏不同,直立性低血压所致的晕厥： 体位变换为直立时 与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下 存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism） 劳力后 心脏性晕厥： 存在明确的器质性心脏病 劳力中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心脏猝死家族史,晕厥患者ECG检查多正常。 如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。 ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。,提示心律失常性晕厥的ECG表现 双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞） 其他室内传导异常（QRS时限0.12 s） II度I型房室阻滞 未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（50次/分）， 3秒的窦房阻滞或窦性停搏 预激波 QT间期延长 伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征） 右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病 病理性Q 波,推荐意见 基于初步评估的诊断： 1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。 2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。 3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。,4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥 5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥： 40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。 II度II型或III度房室阻滞。 交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏,（三） 晕厥的进一步评估 初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。 初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。 经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。,推荐意见 初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证： 1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。 2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。 3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4) 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。 6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。,7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。 8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。 9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。 10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示为之前所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。,相关检测方法及意义,动态心电图、超声心动图、ATP试验、运动试验、心血管造影、精神科评估等。 倾斜试验、脑电图、减压反射、 颈动脉窦按摩。,直立倾斜试验,（HeadHead-up tilt test，HUTT）,直立倾斜试验 （HeadHead-up tilt test，HUTT）,直立倾斜试验是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。 1917年Mackenzie开始 研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。 1986年Kenny首次报告 将其用于评价不明原因晕厥。,直立倾斜试验的准备工作,1.患者： 停用心血管活性药5个半衰期以上，停用咖啡、 茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食 812 h，建立静脉通道连接血压心电监护 仪，安静平卧1020min 2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025 ） 3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,倾斜床的要求,1.具有脚踏板和加固带 2.倾斜角度 090 3.起降速度 1015s内 6080,直立倾斜试验,检查方法： 1.1.基础直立倾斜试验： 倾斜角度：6080 倾斜时间：20min40min 2.2.药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油 异丙肾上腺素 目前临床常用20/15的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。,药物激发的倾斜试验,1.硝酸甘油激发： 舌下含服0.25 0.3mg或喷雾剂400ug 在倾斜状态下给药后继续倾斜15min 2.硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min,药物激发的倾斜试验,3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴 异丙肾上腺素1g/min，10min后倾斜10min，加大剂量到3g/min重复上述过程，至5g/min 4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴 异丙肾上腺素3g/min（或5g/min）10min后 倾斜10min,直立倾斜试验的