,湖北省护理文书书写规范 （2010年版） 湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文） 护理部,www.themegallery.com,护理病历书写基本规范,www.themegallery.com,概述 病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,护理文件书写的基本要求,www.themegallery.com,真实反映医院的服务质量和医疗质量,护理病历书写的 重要性,直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量,法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据,医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证,目 录,相关法律及规章制度 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发20107号） 卫生部关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知 （卫办医政发201013号） 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 （卫医政发201011号） 护理文书格式及填写说明 护理文书填写总体说明 体温单格式 体温单填写说明 临时医嘱单格式 长期医嘱单格式 临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式 住院患者首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿首次护理评估单格式 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单格式 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 手术科室护理记录单格式,非手术科室护理记录单格式 引流管（导管）观察记录单格式 出入液量记录单格式 手术（非手术）科室护理记录单填写说明 ICU护理记录单格式 ICU护理记录单填写说明 儿科护理记录单格式 儿科护理记录单填写说明 新生儿科护理记录单格式 新生儿科护理记录单填写说明 手术室清点记录格式 手术清点记录说明 护理文书填写范例 手术科室护理记录单范例 49ICU护理记录单范例 50体温单范例 52儿科护理记录单范例 53新生儿科护理记录单范例 54,33,护理文书填写总体说明,一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 二、护理记录单适用范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 不同点：（08版 要求所有住院患者均要写记录-整体护理规范要求）,三、护理记录单表格选择 1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。 2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。 3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。 4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。,四、护理文书填写总体说明,1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。,3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果； 书写的时间要求： 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 手术护理单，手术结束后及时完成。,旧版：对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到 分钟。 对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。 手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录13天，病情变化 随时记录。,www.themegallery.com,4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。,护理文件书写的基本要求,www.themegallery.com,护理文件书写的基本要求,书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征，疾病名称等可以使用外文。 采用中医护理措施的必须符合辩证治疗原则。,www.themegallery.com,护理文件书写的基本要求,门（急）诊病历护理文书书写要求 未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录在门诊病历上，便于保存 由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分开记录，仅写护理记录单，不写体温单 抢救危重患者时，应当书写抢救记录 对急诊观察的患者，应当书写留观时间的观察记录,www.themegallery.com,病历修改问题： 病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、注明日期，并保持原记录清晰、可辨。,护理文件书写的基本要求,www.themegallery.com,护理文件书写的基本要求,实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: 接受进修的时间至少3个月以上。 进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。,住院患者首次护理评估单填写说明,1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,5、基本情况评估,（1）意识状态： “嗜睡”-指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡； “模糊”-程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱； “昏睡”-指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态； “昏迷”-严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。,（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。,6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。,7、疼痛评估,（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,www.themegallery.com,手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明,1、住院患者的护理记录单格式分两种， 即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。,2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。 一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者。 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。,4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟。,6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求,（1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 （2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式： 在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,（3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）。 瞳孔：如瞳孔大小：左