www.med126.com,第十一章 中枢神经系统 脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,www.med126.com,本 章 重 点,2. 多发性硬化的诊断标准？,1. 什么是脱髓鞘病？,www.med126.com,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘的生理功能,髓鞘组成&生理功能,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞,www.med126.com,病理 特点,脱髓鞘疾病概念,脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为 主要特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性。 分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润。 神经细胞轴突&支持组织保持相对完整,www.med126.com, Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重, 仍在本组讨论,神经脱髓鞘示意图,www.med126.com,神经脱髓鞘示意图,www.med126.com,正常髓鞘 的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化 视神经脊髓炎 弥漫性硬化 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎,缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等),髓鞘形成 障碍性疾病,异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的 炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,www.med126.com,第一节 多发性硬化 ( Multiple Sclerosis, MS ),www.med126.com,发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万,概 念,MS主要临床特点,CNS白质散在分布的多病灶与病程中呈现缓解复发，症状体征空间多发性 &病程的时间多发性。,MS是以中枢神经系统(CNS)白质炎症脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病,www.med126.com,病因&发病机制,迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病,流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经病毒(麻疹病毒), 但MS脑组织未分离出病毒,1. 病毒感染&自身免疫,用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠, 造成MS实验动物模型- 实验性自身免疫性脑脊髓炎 (EAE) 将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也引起EAE,www.med126.com,病因&发病机制,分子模拟学 (molecularmimicry,感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同 抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列 相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变,www.med126.com,自身免疫与MS的脱髓鞘过程,www.med126.com,病因&发病机制,2. 遗传因素, MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍, MS遗传易感性可能由多数微效基因相互作用, 决定MS发病风险,www.med126.com,中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是严峻问题,病因&发病机制,3. 环境因素,MS发病率随纬度增高而呈增加趋势,MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关,发病率: 北欧北美澳洲温约100:10万(1:1000), 亚洲&非洲约5:10万,www.med126.com,流行病学,MS流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人吉普赛人 不罹患MS, MS与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR 位点相关 表达最强的是HLA-DR2,www.med126.com,病 理,脑&脊髓冠状切面: 粉灰色分散的形 态各异脱髓鞘病灶, 直径120mm, 半卵 圆中心&脑室周围, 侧脑室角最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应,病灶色淡 边界不清, 称影(shadowplaque) 我国急性病例多见软化坏死灶, 呈海绵状空洞, 与欧美典型硬化斑不同,大脑白质脊髓脑干小脑视神经&视交叉,www.med126.com,髓鞘脱失,胶质细胞增生,淋巴细胞套,病 理,局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润, 反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好,www.med126.com,临床表现,临床特点,MS急性亚急性&慢性起病 我国急性亚急性较多 MS临床表现复杂,www.med126.com,临床表现,1. 首发症状,1个肢体无力麻木刺痛感 单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍 膀胱功能障碍(尿急或不畅) 急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失 持续数d数w消失, 缓解期数mon数y,www.med126.com,要点提示,MS临床特点,MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢无力 走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶, 是高度提示MS的两个体征,www.med126.com,临床表现,2. 复发,感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁可愈来愈重,www.med126.com,临床表现,3. 常见的症状体征,(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感,(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF) 一个半综合征 少见:中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕构 音障碍吞咽困难,www.med126.com,临床表现,(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍&Romberg征,(5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者,(6) 神经电生理证实, MS可合并周围N损害, 如PN多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分),(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡 强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等,www.med126.com,MS极罕见的症状, 可作为除外标准,临床表现,失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动,www.med126.com,临床表现,4. MS发作性症状,Lhermitte征： 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部 沿脊柱放散大腿&足(颈髓受累征象),球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表 现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵 发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极 少以首发症状出现,年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑.,www.med126.com,临床表现,MS特征性症状&体征 (8点),不对称性痉挛性轻截瘫 视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累 眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹 眼球震颤 感觉障碍:不对称性或杂乱性 束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛 共济失调 Charcot三联征,www.med126.com,表1： MS与治疗决策有关的临床病程分型,临床表现,临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关,www.med126.com,辅助检查,1. 脑脊液(CSF)检查,（1）CSF单个核细胞(MNC)轻度增多&正常(一般50106/L大于此值应考虑其他疾病而非MS，约40%MS病例CSF-Pr轻度增高,可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代,www.med126.com,辅助检查,(2) IgG鞘内合成检测： MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成,CSF-IgG指数：(IgG鞘内合成定量指标) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb, IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+),CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似,www.med126.com,辅助检查,(2) IgG鞘内合成检测,CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性 率达95%, CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出,www.med126.com,辅助检查,(2) IgG鞘内合成检测,同时检测CSF & SCSFOB(+), S-OB()才支MS诊断,www.med126.com,辅助检查,2. 诱发电位, MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低,视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常,www.med126.com,辅助检查,3. MRI检查,大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI高信号 多位于侧脑室体部前角& 后角周围半卵圆中心 胼胝 体,或为融合斑 可有强化,MS患者MRI显示脑室周围 白质多发斑块并强化,www.med126.com,辅助检查,3. MRI检查,MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,www.med126.com,辅助检查,3. MRI检查,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,www.med126.com,诊 断,确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶,目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如下表：,1. 诊 断,www.med126.com,诊 断,1. 诊 断,Poser(1983)的MS诊断标准,www.med126.com,要点提示,MS临床特点, 缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上 的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则,www.med126.com, 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 Sjgren综合征 神经白塞病等 可通过病史MRI&DSA鉴别,鉴别诊断,(1) 复发性疾病,www.med126.com,鉴别诊断,进展缓慢的脑干胶质瘤,(2) 脑干胶质瘤,颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变 MRI可鉴别,www.med126.com,T2,T2,鉴别诊断,(3) 神经莱姆病,脊髓病&脑病 MRI多发白质病变 流行病史可资鉴别,Lyme病的MRI,www.med126.com,鉴别诊断,(4) 颈椎病,脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊,www.med126.com,T1,T1,鉴别诊断,(5) Arnold-Chiari畸形,部分小脑&下位脑干嵌入 颈椎管锥体束&小脑功能缺损,www.med126.com,鉴别诊断,(6) 热带痉挛性截瘫(TSP),3545岁多发, 女性稍多 痉挛性截瘫颇似MS脊髓型 CSF-MNC可 , 可出现OB VEPBAEPSEP异常 S & CSF中HTLV-抗体(放免法& ELISA),www.med126.com,鉴别诊断,(7) 大脑淋巴瘤,CNS多灶复发病损 类固醇治疗反应好 MRI脑室旁病损 类似MS斑