妇产科学,妇产科学(第8版) 配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第三十二章 妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD,编者 谢幸（浙江大学）,4,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,病理分类,妊娠滋养细胞肿瘤,临床分类,5,第一节 葡萄胎 Hydatidiform Mole,6,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,7,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,8,发病相关因素,完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,9,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,第一节 葡萄胎,10,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,第一节 葡萄胎,典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象,11,葡萄胎排空后hCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 hCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm,第一节 葡萄胎,12,诊 断,症状停经后阴道流血 体征子宫异常增大 辅助检查 超声检查 绒毛膜促性腺激素（hCG）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,13,葡萄胎B型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,14,诊断,流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,15,处理,一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,清宫,16,处理,卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 预防性化疗： 不作常规推荐 仅适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,17,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 hCG定期、定量测定 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年 询问病史注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT,第一节 葡萄胎,18,避孕,随访期间应严格避孕 时间1年 方法：避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,19,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,20,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,21,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）全部继发于葡萄胎妊娠 绒癌（choriocarcinoma）继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠 葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌 非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,22,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,23,绒癌病理特征,大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,24,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤 大多数继发于葡萄胎妊娠 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,25,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤 大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌 肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛 症状的共同特点是局部出血,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,26,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤 原发灶症状 转移灶症状 肺转移 最常见 阴道转移 常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,27,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,28,临床诊断,血hCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准 hHCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 hCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 hCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,29,临床诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后 4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,30,临床诊断,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 胸部X线摄片：肺转移常规检查 CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移 对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,31,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,32,妊娠滋养细胞肿瘤大体观,绒 癌,侵蚀性葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,33,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年),第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,34,改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,35,治疗,治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,36,治疗,（1）化疗 低危患者 首选单一药物化疗 高危患者 首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,37,推荐常用单药化疗药物及其用法,*,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,38,联合化疗方案及用法（续）,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,39,联合化疗方案及用法,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,40,化疗疗效评估,每一疗程结束后 每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,41,化疗毒副反应防治,毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,42,化疗停药指征,hCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予23个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,43,治疗,（2）手术治疗辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 子宫切除术、子宫病灶剜出术 肺叶切除术 （3）放射治疗辅助治疗 较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,44,随访,治疗后严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,45,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT,46,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,47,临床特点与诊断,发生于生育期年龄 表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多 血hCG：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值 HPL：一般为轻度升高或阴性 超声检查：缺乏特异性 确诊依据为组织学诊断,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,48,处理,手术：首选治疗方法 全子宫切除及双侧附件切除术 I期、年轻妇女可保留卵巢 化疗：对化疗不敏感 用于有高危因素者术后辅助治疗 首选方案为EMA-CO 随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,49,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,49,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 8版) 配套课件,