医院感染管理标准操作规程制订与实施,医院感染管理办公室 2014年10月,主要内容,什么是SOP？,标准作业规程或标准操作规范（Standard Operation Procedure,SOP） 组织内部自行撰写的一种工作准则 将某一件事以文件的形式、统一的格式描述出来 标准操作步骤和要求 执行人员的操作指南，监督人员的检查依据,为什么要用SOP管理？,长期经验的积累和优化 避免技术因人员流动而流失 新人培训后快速掌握先进技术 根据标准，易于追查不良产品的原因 规范化管理，节约管理成本,为什么要制订和实施SOP？,法规要求 医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP） -预防与控制医院感染行动计划 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 -医院感染管理办法,为什么要制订和实施SOP？,学徒作坊式,工业化大规模生产,现代化工业管理的需要,为什么要制订和实施SOP？,完成各项诊疗操作的需要 不能各行其事 必须规范各项操作程序，如护理操作手册，医师诊疗操作手册等 需要建立科学、规范的工作流程,为什么要制订和实施SOP？,临床试验的需要 为确保试验结果质量，如临床队列研究 确保研究资料真实可靠 努力消除各种因素对试验结果的影响 尽可能降低临床试验的误差和偏差,为什么要制订和实施SOP,医院感染控制的需要 临床医务人员如何进行感染病例的报告？ 医院感染专职人员如何进行感染高危因素监测？ 普通手卫生和外科手卫生流程？ 耐药菌患者如何进行隔离治疗？ 职业暴露后的处理流程？,工作内容和范围越来越广泛,为什么要制订和实施SOP,提高工作效率，减少失误 由于工作人员不同的成长经历、性格、学识和经验，决定了做事情的方式和步骤各不相同。即使做事的方式和步骤相同，但做每件事的标准和度仍会有一些差异 必须将细节进行量化和规范 ，如什么时候需要执行手卫生、如何进行,SOP制订的原则,标准化 就是最优化，是通过不同流程、不同方法的反复比较，经过不断实践积累和总结出来的操作程序。 手卫生SOP 手卫生揉搓6步，至少揉搓15秒,SOP制订的原则,科学性 以循证医学为基础，作到证据充分 CRBSI预防的SOP -证据明确：使用浓度超过0.5%的氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒，置管时使用最大防护屏障。 -证据缺乏：定期进行导管更换,SOP制订的原则,证据充分 预防VAP的SOP -证据明确：头部抬高位护理、经口腔插管 -证据缺乏：所有病人进行消化道去污染，每48或72小时更换呼吸机管道。 预防SSI的SOP： -证据明确：术前即刻备皮，不要使用剃刀，以防皮肤划伤；术前2小时之内使用抗菌药物。 -证据缺乏：术后使用抗菌药物大于24或48小时。,SOP制订的原则,规范化 量化：预防VAP床头抬高30-45；应常规进行气管导管气囊压力监测，气囊压力应保持在25cmH2O左右。 细化：管路上的集水杯应保持最低位；口腔护理4-6小时一次。,SOP制订的原则,流程化 从开始到结束，有详细的实施步骤，环环相扣，实现流水作业 最好有流程图,SOP制订的原则,可读性和可操作性 通俗易懂，语言简明，意思表达准确 技术和行为改变难度不大，努力可达到 考虑当前条件可实现 医院财力能支持，成本效益良好,SOP制订的程序,编写前的准备 编写者要了解国内外感染控制的要求和证据； 了解相关的流程和标准； 与相关部门协调讨论； 参考较成熟的SOP样本或同行的做法。,SOP制订的程序,编写组成员的选择 一线工作人员，有工作经验或相关领域的操作能手； 有一定写作基础，文笔好； 具备很好的沟通能力； 保证专门的编写时间； 要经过编写的培训。,SOP制订的程序,起草 有经验的相关人员，并与相关部门沟通 审核 经医院感染委员会审核 修订 与实施部门沟通、经委员会审核后修订 审批 经机构法人审核，书面签字批准后生效 定期修订 试运行或实施中发现问题或缺陷，要进行再修订，以便不断持续改进。 任何修改要经过质控部门审核，机构负责人批准后更新。,SOP的基本元件,题目 目的与适用范围 名词释义 规章或操作流程 参考文件,SOP常见的的格式,每页SOP页眉处注明“标准操作规程”字样； 制定SOP单位全称； 反映该份SOP属性的编码、总页数、所在页码； 准确反映该项目SOP业务的具体题目； 反映该项SOP主题的关键词，以利计算机检索； 简述该份SOP的目的、背景知识和原理等；,SOP常见的的格式,主体内容：具体内容简单明确，可操作性强，以能使具备专业知识和受过培训的工作人员理解和掌握为原则； 列出制定该份SOP的主要参考文献； 每份SOP的脚注处有负责者、制定者、审定者、批准者的签名和签署日期； 标明该份SOP的生效日期。,SOP编写步骤,拟订编写计划书 确定编写的SOP名称； 明确编写小组成员和负责人； 定出编写的完成时间（初稿、征求意见时间，定稿时间）,SOP编写步骤,编写 在阅读相关文件、查阅大量参考文献以及循证的基础上，经过培训，统一认识，达成共识后，腾出专门时间，用心、认真写作。,认真做事只能把事情做对 用心做事才能把事情做好,SOP编写步骤,确定流程和程序 首先将相应的主流程图做出来，然后根据主流程图做出相应的子流程图，并依据每一子流程做出相应的程序。,SOP编写步骤,明确执行步骤 应先将相应的执行步骤列出来。执行步骤的划分应有统一的标准，如按时间的先后顺序来划分。如果对执行步骤没有把握，要及时与专业人员去交流和沟通。,SOP编写步骤,SOP的制定 可套用模板制定SOP 对于一些SOP，除了一些文字描述外，还可以增加一些图片或其他图例，目的是能将步骤中某些细节进行形象化和量化。,SOP的编写,编写SOP的注意事项 避免使用含糊不清的词句，表达的意思要一目了然，不能模棱两可 避免使用修饰词 不能使用白话或口语,SOP编写步骤,沟通、讨论 草稿初拟完成后，到实地与相应部门进行沟通，讨论，确认SOP的可行性,SOP编写步骤,审核、定稿 将修订的SOP报告给医院感染管理委员会进行审核后定稿，由法人审批签字后实施 修订 根据讨论意见，不完善的地方，加以修订,SOP编写步骤,试运行 相关部门通过试运行实践，来检验SOP的合理性和可操作性,SOP编写步骤,更新（定期修订） 随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论 SOP在感染控制的实施过程中，有新的需求或实践发现新的干预证据，需要改变操作方法或流程时，就需要更新 国家、行业和地方的标准不断更新,SOP的实施与管理,宣传培训 严格执行 督察评估 持续改进,SOP的实施与管理,宣传培训 宣传教育的目地在于改变人的行为，但良好行为的形成不是一朝一夕的事 不断强化，提高认知程度与学识水平,SOP的实施与管理,严格执行 落实SOP，实现感染规范化管理 在实践中总结，在实践中寻找差距 用SOP指导每个人的行动，让SOP变成行为,SOP的实施与管理,督察评估： 日常督察SOP的落实情况，通过督察发现不足，通过督察评估SOP是否可行 定期进行阶段性回顾，并将回顾结果纳入SOP的更新内容,SOP的实施与管理,持续改进 发现问题及时记录并反馈给管理部门，根据问题及时更新修订SOP 让感染控制的SOP成为医院感染规范化管理的基础,医院感染管理SOP包含的基本项目,管理制度 医院感染委员会组成、职责及会议制度 医院感染管理部门组成及职责 医院感染培训制度,医院感染管理SOP包含的基本项目,基本方法 医务人员手卫生 医院环境清洁消毒 医院空气净化 医院隔离 医疗废物处理,医院感染控制SOP包含的基本项目,医院感染监测及暴发处理 医院感染病例监测报告 医院感染暴发事件处置预案 医院感染流行趋势调研,医院感染控制SOP包含的基本项目,环境及物品监测 环境清洁消毒效果监测 医疗物品消毒灭菌效果监测 消毒剂有效浓度监测 使用中消毒剂污染监测 灭菌设备监测,医院感染控制SOP包含的基本项目,重点感染预防 手术部位感染预防 导管相关血流感染预防 导尿管相关尿路感染预防 呼吸机相关肺炎预防,医院感染控制SOP包含的基本项目,职业安全 血源性病原体职业暴露预防 血源性病原体职业暴露处理 防护用品使用 消毒药械管理 一次性医疗卫生用品使用管理 消毒药械使用管理,SOP示例手卫生,页眉部分 记录该文献的相关信息,SOP示例手卫生,1 目的与适用范围 制定本规章和流程的目的是为了规范医院的手卫生设施和工作人员的手卫生方法，提高手卫生依从性，降低医院感染发生的风险。,SOP示例手卫生,2 规章 2.1 医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 2.2 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。 2.3 医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。,SOP示例手卫生,3 名词释义 3.1 手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3.2 洗手：用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.3 卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3.4 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。,SOP示例手卫生,3.5 常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。 36 暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。 3.7 手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。 3.8 速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。 3.9 手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。 3.10 重点科室：包括手术部、消毒供应中心、内镜检查室、产房、产科、新生儿监护病房、骨髓移植病房、重症监护病房、导管室、血液透析中心、感染性疾病科、口腔科。,SOP示例手卫生,洗手与卫生手消毒 设施 原则 洗手或卫生手消毒的时机 方法 外科手消毒 设施 原则 要求 方法 手卫生效果监测 手卫生培训,正文结构,SOP示例手卫生,5 参考文件 5.1 医务人员手卫生规范卫生部（2009年） 6 附件 6.1 附件1 洗手方法 6.2 附件2 手卫生效果的监测方法,SOP示例手卫生,SOP示例手卫生,谢谢！,THE END！,