社区2型糖尿病患者健康 管理规范,三峡医专附二院高笋塘社区卫生服务中心 杨启平,内 容,第一部分、社区糖尿病控制现状及面临的挑战 第二部分、社区2型糖尿病患者健康管理方法 第三部分、社区2型糖尿病防治适宜技术 第四部分、社区2型糖尿病患者健康管理记录表,第一部分 社区糖尿病控制现状及 面临的挑战,中国人群健康危险因素,3亿成年男性吸烟 1.6亿成人患高血压 2亿人超重和肥胖 城市20% 7-17岁儿童超重 1.6亿成人血脂异常 2,346万糖尿病患者 1,715万空腹血糖受损者,健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。在这里健康需求可以是一种健康危险因素，如高血压，肥胖；也可以是一种健康状态，如糖尿病或老年痴呆。,社区糖尿病患者健康管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。,第二部分、社区2型糖尿病患者 健康管理方法,某男,52岁,因“发热、咳嗽”一天就诊， 既往史无特殊 查体：体温：38.8，血压：130/70mmHg， 咽部充血,心肺（ ） 辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L 怎么做?,家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、确认并适当处理现患问题； 二、对慢性问题进行规范化管理； 三、根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、改善病人的就医遵医行为。,基本流程 患者的发现和登记 患者的随访管理-管理计划制定 计划的实施与指导 干预效果评估,社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程,社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图,社区2型糖尿病患者健康管理随访流程图,社区2型糖尿病患者健康管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症,评估（1）,检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹血糖 空腹血糖16.7mmol/L 怀疑酮症酸中毒,空腹血糖3.9mmol/L，应紧急处理后立即转诊 血压180/110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊 如果3.9mmol/L空腹血糖16.7mmol/L，继续以下步骤,评估（2）,危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 是否有其他的突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳期 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（3）,无危及生命情况居民评估步骤 询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（4）,检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动 视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声X线检查等,一、既往未被诊断为2型糖尿病的居民 1、血糖值正常 2、血糖值高于正常,二、既往曾被其它医院确断为2型糖尿病的居民,1、 血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无其它异常,3、血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L），无其它异常,4、血糖控制不满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常,2、血糖控制满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常,分 类,处理（1）,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民 3.9mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物不良反应 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物不良反应 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药 药物不良反应大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,处理（7）其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和剂量 下次随访的时间。（管你的医生是“我”） 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,糖尿病教育 ：,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性,处理（11）,告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊,第三部分 社区2型糖尿病防治 适宜技术,双向转诊,糖尿病的治疗,糖尿病患者足部护理,2型糖尿病控制目标,血糖的测量,(糖尿病的非药物治疗),社区2型糖尿病防治适宜技术 内容：,社区2型糖尿病患者健康管理 双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 1、意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 2、意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 3、有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：3.9mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,糖尿病的治疗,健 康,疾病,预防控制糖尿病的四个环节,预防控制糖尿病需要全社会的参与,糖尿病防治策略,WHO的慢病防治策略 通过综合防治策略慢性病是可防可治的。 控制慢性病的共同危险因素：膳食不平衡、身体活动不足、烟草控制 整合一、二、三级预防，结合全人群策略和高危个体策略 才能有效控制慢性病,研究及实践已证明： 至少80%的心脏病、中风和糖尿病是可以预防的,我国的糖尿病防治策略和措施,1.预防为主，防治结合 预防为主，是最重要、最根本、最具成本效益 的防治策略,我国的糖尿病防治策略和措施,2.以维持健康体重、促进身体活动为重点, 开展健康教育和健康生活方式促进行动， 提高大众DM防治知识知晓率和行为改变率 措施 形成工作机制：政府主导、全社会参与、专业队伍支撑、多部门和多学科协作 启动行动和干预项目： 如：糖尿病防治健康教育行动计划 社区健康促进行动等，-“全民健康生活方式行动” 、 “全民体育锻炼”、“肥胖有害健康”,我国的糖尿病防治策略和措施,3. 重点开展高危人群和糖尿病前期人群强化生活方式干预， 预防发病 措施 高危人群是重点干预对象 干预内容：合理膳食，增加身体活动，减轻和保持健康体重 DM前期人群的干预最为迫切 干预环节： 人群识别-在重点人群中筛查IGT和IFG 强化干预-膳食控制和经常性中等强度身体活动，必要时药物干预,我国的糖尿病防治策略和措施,4.主动发现和早期识别糖尿病患者 在高危人群和重点人群中筛查糖尿病，识别病人，提高诊断率，为早期治疗提供条件 措施-早期识别三种方式： 通过健康教育，促进高危人群主动检测血糖 重点人群