介绍宽QRS心动过速鉴别诊断新流程图,大医一院 林治湖,新流程图由Andras Vereckei等报告，见于European Heart Journal 2007.28(589-600) 适用于规则的宽QRS心动过速,定义： QRS时限 0.12秒 QRS频率100次/分,主要见于：,1.室速80% 2.室上速伴束支阻滞或室内 差传15% 3.旁路前传的AVRT5%,简史（许多）,1.Wellens 1978 方案 图形 2.Brugada 方案 1991 简化了，但仍然较复杂 3.Vereckei方案 2007 比较简单，准确率提高。,Wellens 方案 RBBB型心动过速鉴别标准（1978） 1.QRS 140ms; 2.电轴左偏； 3.QRS形 特点 4.A、V分离； LBBB型心动过速鉴别标准（1988） 1.RV1V230ms（40ms）； 2.V1V2 RS间期60ms(70ms); 3.V6有Q波； 4.V1V2之S降支有挫折； 5.QRS时限160ms.,V1：R、RS、Rs、gR-VT,V1：rsr、rSr、rSR-SVT,Brugada方案（1991） 流程图 胸导联无RS形 VT 胸导联R-S100ms VT A、V分离 VT 符合图型特点 VT SVT差传,是,是,是,是,图型特点,RBBB型时：V1 单或双相波呈R、QR、RS形 V6 R/S1、QS、QR、QRS形 LBBB型时：V1、V2 R30ms或RS70ms， S波有切迹 V6是QS或QR,Brugada 流程图 V4-V6负向波为主 VT V2-V6有gR形 VT A、V分离 VT ART,是,是,是,Vereckei方案（2007）,四步法 1.A、V分离 VT； 2.avR等有初始的R波（R形或RS形） VT； 3.QRS波形不符合BBB及分支阻滞 VT； 4.Vi / Vt1 VT,Vereckei方案 A、V分离吗？ VT 初始大R波在avR导联 VT QRS形态不是BBB或FB VT Vi / Vt1 ？ VT SVT,是,否,是,是,是,否,否,否,AMI并VT，QRS宽，RR：320ms，R率187次/分。V4、aVR导可见P波，PP：560ms,P率107次/分，房室分离。在用药过程中是VT频率减慢，有心室夺获。,1.房室分离：（图1）,2.在aVR导联QRS是R形或RS形（图2）,aVR：大R形。、：主波向下。左室室速,3.QRS波不象BBB或FB（图3）,QRS形不似BBB及FB左室间隔室速,RBBB：1.V1有R或r 2.Sv5、v6宽度Rv5、v6 3.Rv1v2 峰值时间0.05秒 LBBB：1. Rv5、v6宽大有挫折、切迹 2.v5、v6无初始Q波 3. v5、v6之R波峰值时间0.06秒 LAFB：1. rS、avF 2.gR、avL 3. 电轴左偏-30 4.QRS0.12秒,LPFB：1. QRS0.12秒 2.90电轴右偏180 3.gR 、avF且g 0.04秒 4.无其他原因的电轴右偏,关于BBB、 FB诊断标准,4.Vi/Vt比值,定义：QRS波初始除极与终末除极速度比值。 测定初始除极40ms时电压值与除极结束 前40ms电压值，为Vi、Vt 条件：1.选择可明确QRS始点与终点的导联。 2.选择呈现双相或多相波的QRS导联。 R高S深的导联。 3.Vi、Vt均取绝对值。,方法：1.选好导联确定QRS始点后移40ms划直线与QRS 之交点幅度为Vi值。2.在确定的QRS终点前移40ms划直线与QRS交点的幅度为Vt值。3.Vi/Vt1为室上速；Vi/Vt1为室速。,右后间隔旁 路AVRT伴RBBB,左侧旁 路AVRT伴RBBB,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt1， VT,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt1， VT,453WCTs（348VT，105SVT） 正确诊断率 A、V分离？ 35VT 418例 avR导联初始R 127例（VT124，SVT3） 291 不是BBB或FB形？ 156例（VT139，SVT17） 135 Vi/Vt1? 44例（VT35，SVT9） 91 76SVT，15VT,是,是,是,是,否,否,否,100%（1）,97.6%（2）,88.1%（3）,82.2%（4） （111/135）,总之正常诊断率在90%以上，总体优于Brugada方案特点为相对简单。,Vi/Vt比值有其电生理基础,1.SVT伴束支阻滞时，其心室初始激动顺序正常，通过希蒲系统传导速快，故幅度大，而BBB影响中段或末段激动传导速度，故幅度小，Vi/Vt1为SVT。 2.VT时初始除极通心室肌传导故除极速度 慢，幅度小，Vi小，而当激动达到希蒲系统时其除极速度快，幅度大Vt大 Vi/Vt1 为VT。,avR导联初始为大R，无g波。此点与单纯电轴向右上相限更可靠,室上速伴RBBB，其avR为gR形,Vereckei方案的限制,1.前间隔心梗可影响其心室初始除极速度，故在SVT时可表示为Vi值小，可误诊为VT； 2.由于心肌瘢痕存在，故激动过迟可引起Vt减小； 3.不适用于束支折返性VT、分支室速、 房束束性心动过速； 4.WCT各导联确定QRS的始点与终点困难及武断的任意确定始点或终点。,谢谢！ Thank you for your attention!,