麻醉相关药物 再认识,曲 马 多,基本药理: a.弱阿片样作用 b.弱单胺能作用：5-HT、NE 临床应用特点 a.持续用药优于单次给药 b.非常适于儿童，尤其婴幼儿 c.药物协同：NSAIDs、咪达唑仑,不良反应,头晕、恶心、呕吐、困倦 头痛、出汗、乏力、口干 致癫痫发作 a.合并相关疾病：酒精滥用、吸毒、癫痫、中风、脑外伤等。 b.药物配伍:神经安定药（氟哌利多）、选择性5-HT再吸收抑制剂（氯丙咪嗪、舍曲林、氨西汀、帕诺西汀、西普肽兰）。,呋 塞 米,作用机制： a.对水、电解质的排泄作用:增加水、钠、氯、钾、钙、镁等的排泄。有明显的剂量-效应关系。 b.对血流动力学的影响：抑制前列腺素分解酶活性，使前列腺素E2含量增加，从而扩张血管。 临床应用 a.急性肺水肿、急性脑水肿的治疗 b.预防急性肾功能衰竭：用于各种原因导致肾脏血流灌注不足。在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。,不良反应,水、电解质紊乱、酸碱失衡 过敏反应：皮疹、间质性肾炎、心跳骤停 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再障 视觉模糊、光敏感、黄视症、耳鸣、听力障碍 头晕、头痛、肌肉强直 血糖升高、尿糖阳性，高尿酸血症 纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肝损害 交叉过敏：属磺酰胺类利尿药，具有磺胺结构，因此与磺胺类抗生素产生交叉过敏。,药物配伍,肾上腺糖皮质激素：具有保钠保水排钾效用。因此能降低呋塞米的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会，合用时需注意监测电解质。 非甾体类解热镇痛抗炎药：抑制前列腺素的合成，使肾血管收缩，减少肾血流量。因此能降低呋塞米的利尿作用并增加肾损害机会。 多巴胺：小剂量时（每分钟0.52g/kg），主要作用于多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，使肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。因此增强呋塞米利尿作用。,非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs）,按化学结构分类：水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、其它有机酸类 依椐NSAIDs 对COX同工酶抑制作用的强度和选择性不同，分类如下： (1) 特异性COX-1 抑制剂：如小剂量阿斯匹林 (2) 非特异性COX抑制剂：指对COX1和COX-2具有不同抑制作用的制剂，如大多数常用的NSAIDs。 (3) 选择性COX-2抑制剂：主要抑制COX-2的制剂，如美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依托度酸 等。 (4) 特异性COX-2抑制剂：只对COX-2起抑制作用的制剂。如Celecoxib，Rofecoxib 等。,不良反应,胃肠道反应：对消化道的损伤是最主要问题 肝毒性：对乙酰氨基酚 （糖皮质激素） 肾损害：抑制前列腺素生成。表现包括： a. 外周水肿、急性肾功能不全：慢性肾衰、原有肾功能不佳、糖尿病、肝硬化、利尿剂、高龄、脱水 b. 高钾血症：ACEI、保钾利尿剂、补钾及可能引发高钾血症的疾病（心衰、肾功能不全、糖尿病、多发性骨髓瘤） c.肾乳头坏死、间质性肾炎：少见,不良反应,心血管风险： a.心血管血栓性不良事件、心肌梗死、中风：特异性COX-2抑制剂。 b.高血压：与噻嗪类或袢利尿药、受体阻滞剂以及ACEI合用时会减弱其降压效应。 c.心力衰竭：液体潴留或水肿 过敏反应 凝血障碍、再障、粒细胞减少,不良反应的预防,严格掌握适应症，防止滥用。避免不必要的大剂量长期应用，避免重复用药。根据治疗的需要，有目的地选择特异性药物，在最短治疗时间内使用最低有效剂量 。 一旦发生消化道溃疡、出血或肾损害，立即停药，积极治疗并发症。 老年人用药：详细了解病史和用药史，从小剂量开始，避免用药过频。,不良反应的预防,选择新制剂（肠溶、缓释、控释、微囊）或特异性COX-2抑制剂 配伍其它药物：米索前列醇、质子泵阻断剂、组胺受体阻断剂 避免和减少危险因素的影响 疾病：溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血钾、高血钠等 药物：抗凝剂、利尿剂、糖皮质激素、氨基糖苷类抗生素等,抗 生 素,神经肌肉阻滞作用：最常见氨基糖苷类、多粘菌素、杆菌肽和克林霉素。 肝药酶抑制作用：大环内酯类和抗真菌药 利奈唑胺（单胺氧化酶抑制剂） a.高血压危象：拟交感活性药物 b.中枢血清素综合征：表现潮红、腹泻、肌阵挛、发热、谵妄、抽搐，甚至自主神经崩溃和死亡。（具有5-HT样活性的药物）,双硫仑反应,机理 又称戒酒硫样反应。有些药品可抑制乙醛脱氢酶活性，使乙醛代谢通路受阻。进入体内的乙醇不能正常代谢为乙酸，而中间产物乙醛浓度急剧升高。乙醛蓄积体内，可扩张小动脉、小静脉、毛细血管，血管通透性增加，也可反射性引起交感神经兴奋，使末梢神经释放大量的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、5-HT等物质，从而出现血管运动性和神经精神性表现 。,双硫仑反应,临床症状 眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、呕吐、血压下降、呼吸抑制、惊厥、心功能异常，甚至休克和死亡。多在酒后1小时出现。 乙醛脱氢酶一旦被抑制，常需4-5天恢复，儿童需1-2周，故停药后在此期间内仍可能发生反应。,属于乙醛脱氢酶抑制剂的药品,降糖药：胰岛素、甲苯磺丁脲、醋酸己脲、妥拉磺脲、苯乙双胍、格列本脲 抗凝药：华法林 抗菌药：甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素 抗生素：头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛、头孢他啶。,注意事项,使用上述药物时，应了解患者是否饮酒，用药期间及用药后1周内避免饮酒，或使用含有酒精的注射剂、酊剂、糖浆剂，避免食用含有酒精的食品。 含有乙醇的麻醉相关药物：硝酸甘油、氢化泼尼松,药物治疗,5%10%GS5001000mlVC 24gVB6 0.20.4g地塞米松510mg 嗜睡、意识不清者可静注纳洛酮0.40.8mg H2受体阻滞剂，抗组胺药可改善症状 心悸、胸闷较重者可静滴生脉注射液，必要时给予多巴胺等升压药及其它血管活性药物,疾病与麻醉用药,心 血 管 疾 病,血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB ） 最后一次ACEI/ARB的给药时间是诱导后低血压发生率的主要决定因素。 接受ACEI/ARB抗高血压治疗患者的合理围术期管理仍在争论中 对于低血压易诱发并发症的患者（严重的主动脉狭窄或脑血管疾病）应考虑术前停用。 非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs） 禁用于冠状动脉旁路移植围手术期疼痛的治疗，慎用于因体液潴留和水肿而加重高血压或心脏疾病的患者。,氟 哌 利 多,用药后可能引起QT间期延长，严重心律失常（尖端扭转性室性心动过速等）。 FDA的黑框警告：禁用于有QT间期延长的患者。 预防：用药前需做12导联心电图，如QT间期男性大于440毫秒，女性大于450毫秒，则禁用该药。并且用药后23小时应监测心电图。 在2012版术后恶心呕吐防治专家意见中指出，小剂量（11.5mg/d）视为氟哌利多的最佳剂量。,肾 脏 疾 病,含氟类麻醉药 直接作用:与其体内代谢产物氟化物F-抑制代谢过程、影响尿浓缩能力有关，并能导致近曲小管肿胀和坏死。 间接作用:通过降低心排出量、降低血压等影响患者的肾功能。 非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs） 低血容量患者：急性失血或长期使用利尿剂 低心排血量患者：充血性心力衰竭、肝硬化或肾功能不全,羟 乙 基 淀 粉,FDA发出黑框警告 6%HES用于液体复苏并不优于生理盐水，而且HES还与患者肾脏损伤的高风险率有关。 使用羟乙基淀粉的危重症患者与使用乳酸林格液的患者相比有更高的死亡风险。 与晶体或白蛋白相比，羟乙基淀粉130/0.4增加肾脏替代疗法及红细胞输注使用频率，且导致败血症患者发生更多不良事件。,建 议 只能用于治疗急性出血所导致的，且晶体溶液不能充分替代的低血容量患者； 不给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)；包括败血症和ICU患者； 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉； 应避免对体外循环的开胸手术患者使用羟乙基淀粉。 对于外科手术患者和创伤患者应使用最低的有效剂量。在持续血流动力学监测下，在适合的血流动力学目标达成后停止输入。 禁忌症：肾损伤或肾脏替代治疗,疾病与肌松药的选择,肝功能不全：苯磺酸阿曲库铵和苯磺顺阿曲库铵 肾功能不全：不宜选用哌库溴铵和戈拉碘铵，宜选用罗库溴铵和维库溴铵 重症肌无力：去极化肌松药 支气管哮喘：泮库溴铵、苯磺顺阿曲库铵及维库溴铵 窦缓、使用迷走神经兴奋药、受体拮抗药或钙通道阻滞药者：慎用维库溴铵，可选用泮库溴铵 心肌缺血和心脏病：维库溴铵和哌库溴铵 有颅内压、眼内压、胃内压增高及恶性高热家族史或病史的患者：不宜选用氯化琥珀酰胆碱。,常用药物配伍禁忌,常用药物配伍禁忌,