清热剂,2,清热剂 【概 念】 凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。 【立法依据】 “热者寒之”， “温者清之”。 素问至真要大论,3,【适应证】 外感、情志、内伤里热（虚、实）证。 表证已解，热已入里，但尚未结实清热。 解表、和解、表里双解、攻下,4,分 类 （1）清气分热热在气分证 （2）清营凉血邪热传营，热入血分诸证 （3）清热解毒温疫、温毒，或疮疡疔毒 （4）清脏腑热脏腑火热证 （5）清 虚 热虚热证,5,【注意事项】 （1）辨清热证性质（虚、实）；邪热所在部位（脏、腑） ；热证传变阶段（气、营、血）； （2）辨明热证的真假； （3）寒凉之品易伤脾胃阳气，注意顾护脾胃； （4）权衡轻重，量证投药； （5）热邪炽盛，服清热药入口即吐者，可少佐辛温之姜汁，或采取凉药热服的方法； （6）屡用清热泻火而热不退者，宜用滋阴壮水的方法，待阴复其热自退。,6,第一节 清气分热 【适应证】 适于热在气分证，身热不恶寒，反恶热，多汗，口渴饮冷，舌红苔黄，脉数有力。 【配 伍】 当用清热生津法治之，常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母为主组方。适当配入养阴生津的药物，如花粉、石斛、芦根等，或配入补气药，如人参、炙草等。若兼热结、肝风、湿郁证，需与泻下、熄风、化湿法合用。 【代表方】 如白虎汤、竹叶石膏汤。,7,白虎汤伤寒论 组 成 石膏50g 知母18g 炙甘草6g 粳米9g 功 用 清热生津。 主 治 阳明气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。,8,9,病证解析 内热熏蒸壮热面赤伤 寒邪传阳明 入里化热或温 邪传入气分 里热实证 热灼津伤烦渴引饮 迫津外泄大汗出 热盛于经脉洪大有力,10,配伍意义 石膏甘寒，清阳明之热，止渴除烦 君 知母苦寒，清热泻火，滋阴生津 臣 甘草、粳米益胃和中 佐 炙甘草调和诸药 使,11,配伍特点 (1) 辛甘寒之品与苦寒质润之药相配，使清热生津之力倍增。 (2) 寒凉药中配伍补中护胃之品，防寒凉伤胃，祛邪而不伤正。,12,辨证要点 （1）本方为清阳明经热及气分热盛代表方。 （2）以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为证治要点。,13,加减运用 （1）气血两燔，引动肝风，神昏谵语，抽搐 加羚羊角、水牛角以凉肝熄风； （2）阳明腑实，神昏谵语，便秘，尿赤涩 加大黄、芒硝以泻热攻积； （3）消渴病胃热见烦渴引饮 加天花粉、芦根、麦冬以增强清热生津之力。,14,竹叶石膏汤 伤寒论 白虎汤知母人参、麦冬、半夏、竹叶 组 成 石膏50g 竹叶6g 炙甘草6g 粳米10g 半夏9g 麦门冬20g 人参6g 功 用 清热生津，益气和胃。 主 治 伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少 ，脉虚数。,15,16,【配伍特点】 全方清热与益气养阴并用，清、补两顾，清而不寒，补而不滞。医宗金鉴云其：“以大寒之剂，易为清补之方”。 【辨证要点】 为治疗热病后期，余热未清，气阴耗伤的常用方，用时以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。,17,第二节 清营凉血 【适应证】 （1） 邪热传营证：见身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数等； （2） 热入血分证：见出血，发斑，昏狂，谵语，舌绛起刺，脉数等。,18,【配伍】 常用水牛角、生地等清营凉血药为主。 （1）“清营透热”法清营药宣通气机的银花、连翘、竹叶等以促进营分邪热透出气分而解。 （2） “凉血散血”法凉血解毒药活血的丹皮、赤芍等以促其瘀血消散，使止血而不留瘀。 【代表方】 清营汤、犀角地黄汤。,19,清营汤温病条辨 【组成】 水牛角30g（先下） 生地黄15g 元 参9g 竹叶心3g 麦 冬9g 丹 参6g 黄 连5g 银 花9g 连 翘6g 【功用】 清营解毒，透热养阴。 【主治】 热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。,20,21,病证解析 热灼营阴身热夜甚，口渴 热扰心神神烦少寐，时有谵语 邪热传营 热蒸营阴，津液上潮口反不渴 热迫营分，伤血络斑疹隐隐 热伤营阴舌绛而干，脉细数 火热欲从外泄，阴阳不相既济目喜开或喜闭,22,配伍意义 水牛角咸寒，清热凉血解毒 君 “热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘” 生地、麦冬、玄参甘寒，清热凉血养阴 臣 银花、连翘芳香，轻宣透泄 ，清热解毒 佐 “入营尤可透热转气” 竹 叶清心热 佐 黄 连苦寒，清心泻火解毒 佐 丹 参凉血活血祛瘀 佐,23,【配伍特点】 清营解毒为主，配以养阴生津、透热转气 。 【辨证要点】 为治疗热邪初入营分证的常用方。以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。 【使用注意】 原著云：“舌白滑者，不可与也”，该条自注云：“舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。,24,【加减运用】 （1）寸脉大，舌干甚，去黄连，防苦燥伤阴； （2）热陷心包而窍闭神昏者，可合安宫牛黄丸、至宝丹以清心开窍； （3）营热动风而见痉厥抽搐，配用紫雪丹，或加羚羊角、钩藤、地龙以熄风止痉； （4）兼热痰，加竹沥、竺黄、川贝清热涤痰； （5）气分热邪犹盛，重用银翘、黄连，加石膏、知母、青叶、板兰根等，增清热解毒之力。,25,典型病案 范某，男，9岁。 主诉：高热、昏迷、四肢抽搐1天 病史：高热、昏迷、四肢抽搐1天。当时检查，神志不清，面唇色红，四肢有时抽搐、瞳孔等大等圆，对光反应消失，胸前皮肤发现有两个出血点。心率120次/分。腹部平坦，压之稍有抵抗感，肝在右肋下2横指，质软。舌红绛，脉细数。白细胞总数升高，脑脊液常规化验正常。血培养和粪便培养诊断：败血症。西医用多种抗菌素、激素等无效。,26,诊断：中医：热入营血证。 西医：败血症。 治则：清营泄热 方药：清营汤加生大黄、紫雪丹。 犀角(先煎)4.5克 生地9克 丹皮9克 银花30克 连翘12克 败酱草90克 生大黄6克 钩藤12克 黄芩6克 黄连6克 生山栀9克 紫雪丹3克(分冲),27,服药前先用安宫牛黄丸半粒，融化后从胃管中灌服。4小时后患儿腹泻1次，为黑褐色粘液便，恶臭。次晨神志渐清，面带痛苦表情，但腹部仍坚硬拒按，脉仍大而数。仍用原方加麦冬9克，大青叶15克，水煎分服。服后大便2次，量多。神志转清，腹部变软而平坦，舌质红，脉数，右侧肢体活动欠佳。改予竹叶石膏汤加减，以清余热。连服4剂。肢体活动自如，痊愈出院。迄今已5年，患儿发育良好，无任何后遗证。,28,犀角地黄汤 小品方，录自外台秘要 【组成】 水牛角30g 先煎 生地黄24g 芍 药12g 牡丹皮9g 【功用】 清热解毒，凉血散瘀。,29,【主治】 热入血分证。 1、热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。 2、热伤血络证，斑色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。 3、蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。,30,【病证分析】 热扰心神神昏谵语，烦乱不安 心经热盛舌绛起刺，脉数 蓄血扰于心神喜忘如狂 热毒深陷血分 热蒸阴液上潮渴而漱水不欲咽 热迫肠间大便色黑而易解 伤及血络，迫血妄行 多部位、多窍道出血 离经之血瘀阻肌肤发斑,31,配伍意义 水牛角咸寒，清热解毒，凉血清心 君 生 地甘寒，清热凉血，养阴生津 臣 赤 芍苦微寒，养血敛阴，凉血和营 佐 丹 皮辛苦微寒，清热凉血散瘀 佐,32,【配伍特点】 凉血与活血散瘀并用 使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。,33,【比较：本方与清营汤相比】 两者均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。 清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证； 本方配伍赤芍、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分，而见耗血、动血之证。,34,【辨证要点】 是治疗温热病热入血分证的常用方。以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。,35,第三节 清热解毒 【适应证】 温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒证。 1）温疫热毒充斥内外大热渴饮，谵语神糊，吐衄发斑，舌绛，唇焦等症； 2）温毒上攻头面，气血壅滞头面红肿热痛，咽喉肿痛，舌苔黄燥等； 3）三焦火毒炽盛烦热，错语，吐衄发斑及外科的热毒痈疡等； 4）热毒聚于胸膈身热面赤，胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤等证。,36,【配伍】 以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英、大青叶等清热解毒泻火药为主组方。 1）疫毒壅于上焦，攻冲头面薄荷、牛蒡子等辛凉疏散之品； 2）热毒壅聚上中二焦，兼见便秘溲赤者大黄、芒硝等以导热下行； 3）若热毒炽盛，充斥三焦“三黄”、栀子之属，苦寒直折；,37,4）热在气分石膏、知母之属以清热泻火； 5）热毒深重，侵犯血分生地、丹皮之属以凉血解毒； 6）疮疡肿毒初起，热毒壅聚，气滞血瘀理气活血，散结疏邪药以促其消散。 【代表方】 黄连解毒汤、凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮。,38,黄连解毒汤1 肘后备急方 【组成】 黄连三两(9g) 黄芩二两(6g) 黄柏二两(6g) 栀子十四枚(9g) 【功用】 泻火解毒。 【主治】 三焦实热火毒证。 1）大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；2）或热病吐血、衄血；3）或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸；4）或外科痈疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。,39,40,病证解析 内扰心神大热烦躁，错语不眠 热灼津伤口燥咽干 热迫血溢吐衄血、发斑 火热毒盛， 充斥三焦 热邪内迫身热下利 热壅肌肉痈肿疔毒 火毒炽盛舌红苔黄，脉数有力,41,配伍意义 黄连清泻心火，兼泻中焦之火 君 黄芩清上焦之火 臣 黄柏泻下焦之火 佐 栀子泻三焦之火，导热下行 使 配伍特点 大苦大寒，苦寒直折。,42,辨证要点 （1）本方为清热泻火解毒的代表方剂。 （2）以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为证治要点。 应用注意 本方为大苦大寒之剂，久服易伤脾胃，非火盛者不宜使用。,43,【加减运用】 1、便秘者大黄以泻下焦实热； 2、吐血、衄血、发斑者玄参、生地、丹皮以清热凉血； 3、发黄者茵陈、大黄，以清热祛湿退黄； 4、疔疮肿毒者蒲公英、银花、连翘，以增强清热解毒之力。,44,典型病案 徐，女，45岁。 主诉：小便带血，淋沥刺痛3天余。 病史：初见寒热往来，继而壮热不已，体若燔炭，面红目赤，体温39.5。血象：白细胞12400个/立方毫米；尿检：白细胞(+)，红细胞(+)，脓细胞(+) 。据其下淋，身热，脉数，证属“热淋“、“血淋“之范畴。,45,诊断：中医：血淋。 西医：急性泌尿系感染。 治法：清热解毒，利尿通淋 方药：黄连解毒汤合导赤散加减。 黄 芩10克 黄连6克 黄柏12克 生栀子12克 生地12克 扁蓄1