CRRT技术与选择原则,上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 倪兆慧,连续性肾脏替代治疗,CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称 自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善 CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化,基本原理,弥散 对流 吸附 超滤,原理与机制,弥散,对 流,吸 附,500,5000,50000,对流与弥散,吸 附,各种净化技术对炎症因子的清除范围,治疗方式,SCUF CPFA,CVV,CAV,CVVH HVHF,CAVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CVVHD CVVHFD,CRRT治疗,动脉-静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF 技术简单 动脉插管 血流依赖于MAP 由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用 静脉-静脉方法: CVVH,CVVHD,CVVHDF 无需动脉开放 血泵辅助 血流不依赖血压 目前临床主要应用方式,SCUF,低容量的超滤（100300ml/min)维持液体平衡 无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多,QB,QUF(100-300ml/h),QB,SCUF原理,治疗容量负荷过多,无溶质清除,CVVH,溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液,QB,QE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h),QB,CVVH原理,对流（吸附）清除溶质,QR(1,000-45,000ml/h),Post-filter replacement fluid,CVVHD,通过弥散清除溶质 需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h 透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡 透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率 主要通过超滤清除过多液体,QB,QE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h),QB,CVVHD原理,弥散清除溶质,QD(1,000-2,500ml/h),CVVHDF,结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质 通过超滤清除液体 需要置换液和透析液,QB,QE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h),QB,CVVHDF原理,对流和弥散联合清除溶质,QR(1,000-2,000ml/h),QD(1,000-2,500ml/h),置换液的输入：前稀释，后稀释,前稀释： 优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15% 适用于： .UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 .病人红细胞压积大于40% .出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,后稀释： 优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高 缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。 适用：所有无特殊需要的CRRT治疗,CRRT的应用,CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。,CRRT的肾性适应症,急性肾衰竭的RRT 重危患者ARF合并以下情况 血液动力学不稳定 液体负荷过重 高分解代谢状态 脑水肿 营养支持或需大量输液 清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）,CRRT的肾性适应症,慢性肾衰竭合并严重并发症 血液动力学不稳定 液体负荷过重，充血性心衰 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变,CRRT的非肾性适应症,SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDF ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF 心肺手术：SCUF/CVVH 血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良 充血性心衰：SCUF 有效清除水钠潴留 有效血容量交感、RAS，血管加压素释放 肾小管钠重吸收 液体过负荷，组织水肿,CRRT的非肾性适应症,肝衰竭或肝移植术后替代治疗 CVVH血浆置换 严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF) 严重水中毒（SCUF） 高钾、重度血钠异常（HD/HF) 乳酸性酸中度(HDF) 挤压综合征和横纹肌溶解综合征 CVVH，CVVHDF/血浆置换 急性出血坏死性胰腺炎(HDF) 其他：高热、中毒、肿瘤化疗等,ARF时肾脏替代方式,间隙性 IHD SLED/EDD,持续性 PD CRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF,CRRT的优点,血液动力学稳定 保持稳定的MBP和有效肾灌注 保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注 持续平稳控制氮质血症 有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡 利于静脉内营养支持和药物使用 清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好,CRRT的缺点,通路和滤器内凝血，需持续抗凝 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除 肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险 即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性 价格较昂贵 操作、护理要求高，费时,IHD VS CRRT,IHD 特点 迅速溶质清除 迅速液体清除 迅速纠正电介质紊乱 治疗多种药物中毒 费用相对低 护理,操作要求相对简单,CRRT优点 缓慢的液体清除,血液动力学稳定 长时间缓慢液体和溶质清除稳定无波动 炎症介质清除,对败血症和MOF潜在优势 费用高 护理要求高,IHD vs. CRRT: 结果,迄今尚无很好的比较IHD和CRRT结果如死亡率或肾功能恢复的前瞻性研究 研究较难严格随机化 晚近研究比较IHD和CVVH,结果:生存率无显著差异(34.1% vs.39.1%) Kierdorf et al:AJKD. 1996,IHD vs. CRRT: 结果,Mehta 等将166例患者随机分成CRRT(CVVH 或CVVHDF) 或IHD组 意象分析显示 CRRT组死亡率高于IHD组,但前组入组前APACHEIII评分较高,肝衰竭患病率较高可能影响结果 多元回归分析显示RRT方式对所有原因导致的死亡率或肾功能恢复无影响 Mehta et al.Kidney Int. 2001 Kellum等对13项研究,1400例患者进行荟萃分析. 死亡率比较CVVH和IHD无显著差异,RR=0.93.校正疾病严重程度后显示CRRT组死亡率较低,RR=0.72 作者认为,目前尚不能肯定CRRT或IHD何种方式更好 Kullum et al.Intensive Care Med. 2002,Sustained low-efficiency dialysis (SLED) 或 Extended Daily Dialysis (EDD),持续性缓慢透析方式,IHD和CRRT杂交技术 采用传统的IHD结合CRRT的持续性原理 透析时间延长,血流率和透析液流率减慢 血流率:200ml/min 透析液流率: 300ml/min 透析时间:6-12h 兼具IHD和CRRT的优点,SLED或EDD:体现IHD和CRRT的优点,改善血液动力学稳定性 缓慢持续清除溶质和液体 具有较好的溶质清除能力 降低医疗费用 CRRT机器的昂贵费用 置换液费用 专职员工培训费,Kumar研究,前瞻性研究,University of California Davis Medical Center EDD:25pts; CVVH:17pts 结果 两组平均动脉压无显著性差异 结论 EDD在减少CRRT所需的监测和降低护理人员工作量方面具有价效比,Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300,上海市ARF多中心研究,多中心随机对照试验 目的：确定在严重ARF中CRRT和SLED哪种治疗方式更优越？住院生存率更好，住院天数更短，肾功能最后恢复更好 ARF患者随机分成2组: CRRT组（N50）更换成IHD SLED组更换成IHD （N50）,VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN),选择原则,IHD 无并发症的ARF 血液动力学稳定 迅速清除液体/溶质 纠正电介质紊乱,酸碱紊乱,CRRT, SLED 血液动力学不稳定 高分解状态 营养需要 较大量的液体清除 炎症介质清除,患者的情况， 各种方法的特性和疗效， 当地医疗条件,衡量治疗费用,选择原则,强调治疗过程中应及时评估,根据临床指标及时修改方案,如 血液动力学不稳定患者,可首选CRRT,病情相对稳定病人需要活动时,可改为IHD,应用CRRT的理由,Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;19(3):377-82.,CRRT的选择原则,根据患者具体情况、各种方法的特性和医疗条件而定: 单纯去除过多液体-SCUF 败血症或MODS,高分解状态,需要去除毒素和液体,营养支持，超滤,清除炎症介质-CVVH（HVHF) ,CVVHDF 主要清除尿毒症毒素和液体且血液动力学不稳定-CVVHD,小 结,CRRT已逐渐向肾脏支持和多器官支持衍化 具体方法的选择应根据患者情况, 方法特性，医院具体条件而定 治疗过程中应根据患者具体情况适时修改方案 SLED/EDD具有潜在优势 有关ARF的RRT何种方式更好商缺乏循症医学证据,