ICU实用新技术,急诊科：赵庆峰,2013年04-2013年09鼓楼医院ICU进修,PiCCO技术在ICU中的应用,PiCCO(脉波指示剂连续心排血量监测)是一种简便、微创的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。,PiCCO参数分析,容量/前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺循环 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,参数正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0 ml/kg,血管外肺水(EVLW),PiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标 EVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利,EVLW,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,ELWI = 7 ml/kg,Normal range,用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,PBV 肺血容量,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。,感染H7N9病毒重症患者,临床应用：患者需要的是综合治疗（药物+容量管理）,药物,容量,感染H7N9病毒重症患者病情发展迅速，既有呼吸困难、低氧血症、肺水肿的临床表现，又有循环不稳定，休克的临床表现，限水（脱水）？补液？故治疗相矛盾而困难，血流动力学监测尤为重要。,感染H7N9重症患者痊愈出院,PiCCO技术的原理,PiCCO技术的原理,PiCCO采用热稀释方法测量单次的心输出量（CO）； 并通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，来获得连续的心输出量（CCO），同时可计算胸血容量 ( ITBV )、血管外肺水( EVLW )、肺血管通透性指数 ( PVPI )等。,PICCO条件和操作,PICCO所需条件和操作,PICCO所需条件和操作,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接 插入动脉导管，连接测压管路 动脉导管与压力及PiCCO模块相连接 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量,PICCO所需条件和操作,测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 15ml/次,匀速, 4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。,PiCCO plus 的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管 PV4046,动脉热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆 PC80109,PULSION 动脉压力传感器 PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,DPT Monitor cable PMK-206,Interface cable PC80150,连接床旁监护仪 PMK - XXX,AUX adapter cable PC81200,禁忌症,体温或血压短时间变异过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性疾病 心腔肿瘤 心内分流,经皮扩张气管切开术,经皮扩张气管切开术,优点：微创（伤口小，术中，术后出血少，愈合快）、简单（多在床旁操作）、快速（6-10分钟）；并发症少、相对安全。,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整麻醉套管气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。一般选用2-3软骨环之间为穿刺点。,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。,第四步：空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。,第五步：经外套管送入导丝。,第六步：拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。,特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,第七步：沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,第八步：重新放入扩张钳，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内，打开扩张钳扩张气管，移去扩张钳。,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定气管套管。,经皮扩张气管切开术,缺点及并发症： A.术中气管位置偏差，手术失败，需常规气管切开可能。 B.甲状腺、气管、食道损伤可能。 C.术中一旦出血过多，止血困难。,谢 谢！,