急性失代偿性心力衰竭的治疗选择,南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立,急性心衰流行病学,急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15%20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。 急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。,急性心衰病因,（1）慢性心衰急性加重 （2）急性心肌坏死和（或）损伤 （广泛AMI、重症心肌炎） （3）急性血液动力学障碍,急性心衰,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,1基础心血管疾病的病史和表现。 2早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次min。 3急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。 4心原性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收 缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP) 18 mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少 (30 mlh)，甚至无尿；代谢性酸中毒。,急性心衰临床表现,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级3种,急性左心衰竭严重程度分级,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,ESHF 2015,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。 常用呋塞米，宜先静脉注射2040 mg，继以静脉滴注540 mgh，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。 如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。,急性心衰利尿剂使用要点,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,急性心力衰竭的非药物治疗 未获预想结果,严格限制急性心衰患者的水和盐摄入不能带来临床益处,ESHF 2013,N Engl J Med 2012;367:2296-304.,AHA 2012,(CARRESS- HF),The median duration of the stepped pharmacologic-therapy intervention was 92 hours (interquartile range, 56 to 138). Ultrafiltration was started a median of 8 hours after random assignment, and the median duration of the treatment was 40 hours (interquartile range, 28 to 67).,urine output of 3 to 5 liters per day,启示：应在药物治疗效果不佳时方可采用,A terrific and important study Optimal diuretic dosing key Slower may be better?,(CARRESS- HF),急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。 此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。,心室机械辅助装置 (a类，B级) 可能有益,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,急性心力衰竭的药物治疗,在漫长探索中前行,新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP),采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成 32个氨基酸、分子量：3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,（一）,脑利钠肽的指南收载,美国 2004年 美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年 美国医师继续教育协会(CME-TODAY) 心肺病专业协会急性心衰一线治疗 2004年 美国联邦健康服务基金会(UHS) 急性心衰一线治疗药 2005年 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南 2009年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南 2013年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南 欧洲 2005年 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南 2005年 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南 2008年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南 2012年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南 中国 2010年 首部急性心力衰竭诊断与治疗指南 2014年 中国心力衰竭诊断和治疗指南,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,及早应用脑利钠肽， 患者症状缓解更迅速,（一）,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,（一）,奈西立肽(rhBNP)(（a类，B级）： 主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。 应用方法：先给予负荷剂量1.52 g/mg静脉缓慢推注，继以0.01 gkg -1min -1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,（一）,心衰住院患者低钠血症发生率,（二）,Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.,ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness,ESCAPE-6个月死亡率,血钠浓度和死亡率的相关性,（二）,（二）,EVEREST：托伐普坦改善心衰症状,n=1835,n=1600,n=1595,P0.001,P0.05,JAMA. 2007;297:1332-1343,（二）,Udelson et al. Journal of Cardiac Failure 2011；17：973-981。,VICTOR：单用托伐普坦尿量超过呋塞米,（二）,（3）托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。 （4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵杭： 增加利尿剂剂量 静脉推注联合持续静脉滴注 2种及以上利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物:小剂量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（ b类，B级）。 纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,（二）,JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,ROSE-AHF研究结论,对ADHF伴有肾功能不全患者，小剂量多巴胺、小剂量奈西立肽分别与袢利尿剂联合用药未能显著增加患者尿量和改善肾功能。 亚组分析显示（1）小剂量奈西立肽与袢利尿剂联合用药可能增加LVEF50% 的心衰患者的尿量，可能有害。,JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,AHA 2012,增加新的治疗靶点 燃起新希望,（四）,Pregnancy & the Heart,Baylis, C. Am J Kid Dis 1999; Schrier, RW, et al. Am J Kid Dis 1987; Jeyebalan, A, et al. Adv Exp Med Biol 2007; Teichman SL et al. Curr Heart Fail Rep 2010;7:7582. Helal I, et al. Nature Reviews 2012;293-300.,Relaxin has been shown to mediate these changes, as well as to have anti-ischemic, anti-inflammatory, anti-fibrotic effects. Relaxin is elevated through 9 months of pregnancy and mediates physiologic hemodynamic adjustments to growing baby Pharmacologic use of serelaxin may produce these beneficial effects in acute heart failure,（四）,Inclusion and Exclusion Criteria,Key Inclusion Criteria,Hospitalized for AHF Dyspnea at rest or with minimal exertion Pulmonary congestion on chest radiograph BNP 350 pg/mL or NT-pro-BNP 1400 pg/mL Received 40 mg IV furosemide (or equivalent) at any time between admission to emergency services (either ambulance or hospital, including the ED) and the start of screening for the study Systolic blood pressure 125 mmHg Impaired renal function on admission (sMDRD eGFR 30-75 mL/min/173 m2) Randomised within 16 hours from presentation Age 18 years of age Body weight 160 kg,Key Exclusion Criteria,Current or planned treatment with any IV therapies i.e. other vasodilators, (nesiritide), positive inotropic agents and vasopressors or mechanical circulatory, renal, or ventilatory support, with the excepti