第三节 心衰的发病机制,心肌舒张功能障碍 1. 心肌主动舒张障碍 2. 心肌顺应性降低 3. 心肌舒张负荷减小与阻力增大,室壁舒缩协调障碍,心肌收缩性降低,3. 兴奋收缩偶联障碍,2. 能量代谢障碍,1. 收缩成分减少,猜猜看,2.心脏是个高耗能器官，正常时主要能量物质是什么？ A 脂肪 B 葡萄糖 C 蛋白质,1. 心脏肿瘤很少，下列哪一种似瘤不是瘤？,A 心房粘液瘤 B 横纹肌肉瘤 C 室壁瘤,3.心肌梗塞引起的心力衰竭主要是哪种类型？ A 舒张性心衰 B 收缩性心衰 C 混合性心衰,心肌的舒张与收缩（复习）,心肌收缩舒张周期（复习）,细肌丝复位心肌主动舒张,膜钙通道开放胞外Ca2+内流SR钙通道开放储存Ca2+释放,细胞内游离Ca 2+增加,Ca 2+与肌钙蛋白结合 细肌丝反应点暴露,粗肌丝头端与反应位点结合形成横桥,粗肌丝头端ATP酶被激活释放能量使横桥连续摆动,细肌丝滑入粗肌丝 肌节缩短,Na+-Ca 2+交换、钙泵运转胞质Ca 2+排出及储入SR,心房收缩、心室充盈 心肌被动舒张,起搏点除极致心肌细胞除极,肌钙蛋白复位 横桥断开,心肌收缩成分减少致收缩性降低,细胞坏死,细胞凋亡,细胞肥大,排列改变,1.心肌梗塞 2.心肌炎 3.心肌病 4.继发损伤因素：氧自由基等 5. 心肌纤维化,缺血缺氧 炎症 氧自由基 细胞因子 神经-体液因子活化,心肌肌原纤维比例下降，收缩成分相对减少,心肌坏死和心肌改建破坏心肌骨架结构，细胞滑脱移位，排列由并联至串联或紊乱,心肌收缩成分减少的原因,正常心肌的能量代谢（复习）,葡萄糖,自由脂肪酸,乳酸,乙酰辅酶A,+Pi,钙离子与肌钙蛋白结合心肌收缩,电子传递链,H+,ATP,O2,ADP+Pi,能量生成,能量利用,能量转化储存,CP,按需分配,心肌能量生成障碍致收缩性降低,心肌收缩性,冠心病心肌缺血,心肌改建毛细血管密度,严重贫血血液含氧量,缺氧,能量生成障碍,心肌缺氧、钙超载、氧自由基,线粒体损伤,心肌改建,Vit B1缺乏焦磷酸硫胺素 PHD活性,线粒体比例,线粒体细胞色素氧化酶,线粒体功能障碍,心肌能量转化存储及利用障碍致收缩性降低,ATPADP,磷酸肌酸,CK （MM）,Pi,+,肌酸,ATP,ADP,肌酸,Pi,CK（MM）,+,磷酸肌酸,ATP酶,心肌改建,CK（MM）,CK （MB）,磷酸肌酸生成障碍,能量储存转化障碍,心肌改建 酸中毒,胎儿型肌球蛋白 ATP酶活性,能量利用障碍,心肌收缩性,心肌兴奋收缩偶联障碍致收缩性降低,肌浆网Ca2+转运功能障碍,心肌细胞膜Ca2+转运功能障碍,肌钙蛋白功能障碍,兴奋收缩偶联障碍,哪堪雨打风吹,肌浆网Ca 2+转运功能障碍,心肌受损持续超负荷等,ATP,Ca2+摄取,Ca2+释放,心肌舒张障碍,心肌收缩障碍,1受体,受磷蛋白磷酸化,SR钙泵活性,SR钙通道蛋白,酸中毒,钙结合蛋白结合Ca 2+,钙泵蛋白,Ca2+存储,拣尽寒枝不肯栖,心肌细胞膜Ca 2+转运功能障碍,L型通道内流Ca 2+触发RyR，释放SR Ca 2+ 胞质游离Ca 2+ 心肌收缩,心肌改建 酸中毒 高钾血症,L型钙通道表达,NE G蛋白功能障碍 1受体减敏,K+- Ca 2+竞争,Ca 2+内流,胞质游离Ca 2+ ,正常时,心肌受损、超负荷 细胞因子、氧自由基 胞膜受损 通透性,胞质游离Ca 2+ ,舒张期Ca 2+转运负担,肌钙蛋白功能障碍,胎儿型肌钙蛋白（TnT和TnI）,心肌改建,酸中毒,H+-Ca 2+竞争,Ca 2+与肌钙蛋白结合,横桥形成受阻,兴奋-收缩偶联抑制,风雨飘摇看横桥,钙离子转运异常致兴奋-收缩偶联障碍概括图,钙调素(calmodulin，CaM)是一种高度保守的多功能Ca 2+结合蛋白，在介导Ca 2+信号转导途径中有重要作用,肌钙蛋白表型改变,肌钙蛋白与Ca 2+亲和力,心肌收缩力,胞膜L型钙通道表达,交感末梢NE储存耗竭 1 AR数量 敏感性,胞外Ca 2+内流,肌浆网钙通道表达,肌浆网Ca 2+释放,肌浆网钙泵表达,受磷蛋白活性,肌浆网钙泵功能,钙调素表达,胞膜钙泵表达,胞浆钙外运障碍,肌浆网Ca 2+摄取,心肌舒张功能,胞浆游离Ca 2+,心力衰竭,第三节 发病机制,心肌舒张功能障碍 1. 心肌主动舒张障碍 2. 心肌顺应性降低 3. 心肌舒张负荷减小与阻力增大,室壁舒缩协调障碍,心肌收缩性降低,3. 兴奋收缩偶联障碍,2. 能量代谢障碍,1. 收缩成分减少,穿花蜻蜓款款飞,心肌主动舒张障碍,心肌受损、持续超负荷等,Ca2+摄取,心肌舒张障碍,受磷蛋白磷酸化,SR钙泵活性,ATP,1受体,SR钙泵蛋白,能量不足,肌球蛋白头端结合ATP,横桥分离延缓,ATP生成,心肌顺应性（myocardial compliance）降低,C = V / P,（一）概念： 心肌顺应性是指心肌顺随应力而改变长度的特性。心肌顺应性以心室单位压力改变（P）所引起的心室容积改变量（V）来表示（V/P）。顺应性与僵硬度互为倒数。心肌顺应性取决于心肌自身结构所决定的被动伸展性能和心室壁厚度。,（二）原因 1、心肌纤维化（/ 胶原比) 型胶原粗大、抗张强度大 型胶原纤细、弹性好 2、心壁增厚（见于心肌肥大）,（三）心肌顺应性降低的结果 1. 心室血液充盈减少 2. 舒张末期压 肺淤血、肺水肿 3. 冠脉灌流减少,心肌舒张负荷减小与舒张被动阻力增大,舒张负荷：心肌舒张势能,心肌收缩力,心肌顺应性,心室收缩几何变形,心室充盈量和速度,冠脉灌流,心肌舒张期弹开效应,心肌舒张负荷,心包疾患,心肌舒张被动阻力,舒张功能障碍,第三节 发病机制,心肌舒张功能障碍 1. 心肌主动舒张障碍 2. 心肌顺应性降低 3. 心肌舒张负荷减小与阻力增大,室壁舒缩协调障碍,心肌收缩性降低,3. 兴奋收缩偶联障碍,2. 能量代谢障碍,1. 收缩成分减少,穿花蜻蜓款款飞,心室壁舒缩协调障碍,正常心脏各部分舒缩活动十分同步协调，收缩时合力指向流出道。,局部心壁缺血,局部收缩性能减弱,心肌梗死,局部收缩功能丧失,室壁瘤,传导阻滞,心肌舒缩不同步,每搏量减少,心室纤颤,心性猝死,心力衰竭,第四节 心衰对机体的主要影响,低排血综合征 心脏泵血功能降低 血压变化 脏器血流重分配 外周组织血管适应性改变,静脉瘀血综合征 体循环瘀血 肺循环瘀血,生如寄 死如归 彼岸花 迎人回,地上的娃娃想爸爸,猜猜看,2.请判断:是真是假？ A 强心剂可增加心肌收缩力，慢性心衰的主要机制就是收缩力下降，那么长期用强心剂是理所当然 B 有心衰危险因素但无心衰症状和体征的人，可以不治疗,1. 下列哪些疾病有呼吸困难症状？,A 哮喘 B 慢阻肺 C 左心衰 D 心脏神经衰弱症,低排血综合征：泵血功能障碍,CO 3.5 （正常: 3.5 - 5.5） L/min， CI 2.2 （正常：2.5 - 3.5 ） L/min/m2 2. EF45%, dp/dt max下降 3. VEDP VEDV 4. HR ,心功能曲线,EF(%) = SV/LVEDV*100,LVEDP,dp/dt max,- dp/dt max,Swan-Ganz导管测肺毛细血管嵌压,40 mmHg,低排血综合征：血压、血流、组织变化,动脉血压： 急性心衰动脉血压（甚至发生心源性休克） 慢性心衰动脉血压可正常（交感兴奋，血容量代偿性等） 晚期失代偿时，动脉血压才 静脉压：左心衰肺静脉压肺淤血、肺水肿 右心衰体循环静脉压全身淤血、水肿,脏器血流重分配(redistribution)：心脑供血相对稳定，肾脏、胃肠组 织、骨骼肌、皮肤灌注 消化器及肾脏功能不全、易疲劳、皮肤冷感,外周血管和组织的适应性改变：血管壁改建变厚僵硬度 红细胞中2,3-DPG 氧解离曲线右移氧向组织弥散量,组织代谢产物、H+,毛细血管血流速度,氧向组织弥散时间,组织利用氧能力,静脉瘀血综合征的机制,心衰（慢性）,神经-体液因素激活,收缩功能,舒张功能,舒张受限,水钠潴留,循环血量,舒张末压,静脉回流受阻,静脉系统瘀血,体循环瘀血的临床表现,见于右心衰和全心衰，临床表现为： 水肿 最早为下肢水肿，严重时可致全身肿和腹水 肝瘀血肿大，后期可致心源性肝硬化 肝颈回流征阳性、颈静脉怒张 胃肠道瘀血致食欲不振和消化不良,静脉回流受阻是引起水肿的主要原因，低蛋白血症也起一定作用,谁救我 水深中,肺循环瘀血致呼吸困难的机制,见于左心衰，主要临床表现为呼吸困难,呼吸困难机制 （1）肺顺应性降低 （2）气道阻力增大 （3）肺毛细血管旁感受器兴奋性增高 （4）化学感受器传入冲动增多,弯弯曲曲气不畅,人的正常呼吸频率和心率范围是多少？,劳力性呼吸困难 （dyspnea on exertion）,指体力活动时出现呼吸困难，休息后好转，是心衰早期症状,回心血量肺瘀血,氧耗缺氧或CO2潴留刺激呼吸中枢,心率左心充盈肺瘀血,体力活动,呼吸困难,端坐呼吸（orthopnea）,是心衰患者为了减轻呼吸困难而被迫采用的端坐体位,平卧时,下半身血液回流及水肿液吸收,膈肌上移,肺瘀血水肿,限制呼吸,呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难 （paroxysmal noctural dyspnea）,指病人入睡后突然感到气闷而憋醒，被迫坐起才感好转。多见于左心衰。 机制： 1. 平卧时静脉回流及水肿液吸收肺淤血、水肿 2. 入睡后迷走N张力支气管收缩通气阻力 3. 入睡后CNS抑制对外周传入刺激不敏感。当肺淤血很严重时才刺激呼吸中枢突然憋醒,准备战斗,你能从机制2明白治疗心衰的beta受体阻断剂禁用于哮喘的道理吗？,第五节 防治原则,预防控制危险因素 健康的生活方式 治疗原发病/去除病情恶化因素 药物治疗 个性化医疗 团队化治疗（Personal care Team work） 缺血性心衰行血运重建 ICD (植入性心脏除颤器) 心室再同步化治疗 左室辅助装置（VAD） 心脏移植 人工心脏 血管新生, 基因治疗,对所有病人,对部分病人,Treatment Pharmacologic Therapy,利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体1阻断剂(ARB) 肾上腺受体阻断剂 强心甙 安体舒通,依普利酮（eplerenone） 其他,药物治疗,关爱病人,Left Ventricular Assist Device （VAD）,Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD),按心衰程度的慢性心衰治疗方针,心衰程度,心脏移植辅助循环,血管扩张剂强心药静脉投入 （多巴酚丁胺，多巴胺，硝普钠等）,硝酸酯类,肼苯达嗪 硝酸酯类合用,Braunwald, E at al : Heart Disease 1997.,中重度 （III）,难治心衰 （）,利尿剂,强心甙,Beta 受体阻断剂,？血管紧张素II受体拮抗剂 ？,血管紧张素转换酶抑制剂,无症状 （NYHA