呼吸机相关性肺炎的预防与控制 一个仍被严重忽视的临床难题 2012年10月 院感科,呼吸机相关性肺炎（VAP）,定义：呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。 持续应用时间7天50%；10天70%； 4天内发生的为早发性VAP，5天为晚发性VAP,VAP发生机制与危险因素,1 人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等 2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： 将口咽部定植菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上气道防御系统，侵入下呼吸道； 机械损伤气管黏膜 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物+细菌迁徙； 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。,VAP病原菌,细菌占90%以上 混合感染占40% G-杆菌75%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属 G+球菌52%.主要为金黄色葡萄球菌。 早发性VAP中主要是非多重耐药菌。以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性 VAP 为多重耐药菌。如铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌、MRSA等耐药菌多见 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA,VAP初步诊断,咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者 1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等,【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明显加重, 痰量增多，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 、肠球菌,VAP预防,减少囊上分泌物 +细菌负荷,经口插管（胃管）,口腔清洁,声门下吸引！,气囊管理！,半卧位（30-45）,减少制酸剂使用,气囊管理 经气囊吸入是导致VAP的最主要途径,口咽部定植菌多为厌氧菌及耐药菌，引起的下呼吸道感染很难控制。,气囊管理 气囊上方常常集聚着分泌物，带有病原菌的分泌物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔的气管插管，可以连续吸引声门下气囊上方分泌物,气囊管理,高容低压：气囊直径是病人气管直径的1.5-2倍；气囊内压力等于气囊对气管壁的压力； 压力33cmH2O引起支气管黏膜血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏死。建议： 25cmH2O气囊压力30cmH2O。,1.5-2.0倍,气囊管理,1 机械通气时，发现漏气及时补充； 2 用手指感觉充气囊的充盈度； 3 计算气囊内注入气体的容量； 4 最小封闭压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。 5 应用气囊测压表。,VAP与气囊管理小结,1.有以下征象时提示气囊封闭不足： 呼吸机向病人肺内送气时，从口唇向外吐泡沫。 呼吸机向病人肺内送气时，喉部有声响出现。 2.囊上及口咽部吸引：每次吸痰完毕常规进行囊上及口咽部吸引，如分泌物较多，应勤吸或持续吸引，分泌物较少时，可适当延长吸引时间。,VAP与囊管理小结,此,气囊管理是避免插管后及呼吸机相关性肺炎的关键一环； 严格遵守无菌操作规范。 及时清除口咽部及囊上分泌物可切断“痰湖”的源泉，封好气囊是防止囊上分泌物下渗到肺内的关键。 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,预防VAP 的一般性预防措施,洗手 洗手是预防VAP 发生的最基本,有效的措施,能减少交叉感染。,体位,仰卧VAP发病率23 半卧VAP发病率5,平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险 性,从而导致VAP 的发生。美国疾病预防控制中心(CDC)以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位(抬高床头3045) , 特别是在肠内喂养的时候,给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外,护士应注意病人半卧位时的舒适度和皮肤情况,防止压疮。,肠内营养 少量多次或持续喂养, 减少胃内容物反流和误吸 口腔护理 牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP 的重要原因。国内有人尝试使用冲洗法代替擦拭法，患者取头高位30。，有2名护士协助用50ml注射器或注洗器吸取生理盐水,从一侧口角向口腔各部位冲洗，同时在对侧口角做同步负压吸引将液体吸出。进行2个循环的冲洗、吸引，然后应用口腔护理液进行口腔卫生。每日3次。研究表明：使用冲洗法代替擦拭法进行口腔卫生，冲洗液能不断循环流动、震荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出，使VAP发生率从28.42%下降16.23%。 翻身拍背鼓励病人咳嗽 保暖，保持室内通风,与机械通气相关的预防措施,声门,声门下分泌物吸引 气管插管患者声门下导管球囊上方积液是细菌繁殖的重要场所。其中细菌数量可以高达108 cfu /mL。球囊可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，当定期将气囊放气时,这些感染性分泌物便很容易进入下呼吸道,引起肺部感染。故放气时，一定将球囊上方的积液吸净 呼吸机管道的管理 呼吸机管道上的冷凝水应及时倾去，呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水是一个细菌留置及繁殖的场所，集水瓶应放置在环路的最低部。不可使冷凝水流向病人气道。,冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套或手部消毒。 定期更换呼吸机管道 研究表明，以每 1000个机械通气VAP的发生率(VAP /1000)来分析, 7 d更换呼吸机管路(此管路不包括气管插管)的患者要比1 d或2 d更换者VAP的发生率低。 严格无菌操作，加强消毒、隔离,经口腔与经鼻腔插管？ VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经口腔 6（9/51） 经鼻腔 11（17/149,每日评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。,物品管理(1),呼吸机及附属物品：外壳用500mg/L含氯消毒剂擦拭，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天一次 耐高热的物品如金属接头、湿化罐等首选压力蒸汽灭菌，不耐高热的物品如呼吸机螺纹管、雾化器，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，灭菌水冲洗晾干密闭保存备用，呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，效期不能超过一周；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,其他医疗仪器、诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品如监护仪、输液泵、听诊器、血压计、氧气流量表心电图机等尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒，对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。,物品管理(2),护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、治疗车、门把手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，电话按键、电脑键盘、鼠标等应定期用75%酒精擦拭消毒，当这些物品有血迹或体液污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物，再用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15分钟）后，应使用清水擦抹。,勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。,谢谢,