血脂异常的危害及防治方法,内 容,病例讨论,血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,血脂组成成分,血脂异常的概念,血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指,血清总胆固醇(TC)水平过高。 血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过高。 血清甘油三酯(TG)水平过高。 血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 水平过低。,血脂异常标准,血脂异常的临床分型,血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,极高危人群的定义,中国血脂指南定义 缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征病人 糖尿病,血脂异常的危害,冠状动脉病变,脑动脉病变,皮肤病变,颈动脉狭窄,思考1,1、血脂异常的定义? 2、血脂异常的标准及分型? 3、血脂检查的重点对象及时间?,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,血脂异常危险分层,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),非药物：控制饮食和改善生活方式,戒烟 限制饮酒 白酒1两 控制体重和减肥 BMI25Kg/m2 体育运动 每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右，运动时要使心率保持在本人最大心率的7085。,高脂血症膳食控制方案 食物类别 限制量（g/日） 选择品种 减少或避免品种 肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏 蛋类 3-4个/周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄 奶类 250 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品 食用油 20 g 花生油，菜子油， 猪牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 鸡鸭油，黄油 香油，调和油 糕点甜食 最好不吃 油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋 糖类 10 g 白糖，红塘,药物：调脂药物选择,理想降脂药物的选择标准,降脂效果尤其降胆固醇效果确切; 应用常规剂量在46周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用; 病人耐受性好, 不良反应少见, 不产生严重的毒、副作用; 已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率; 具有良好的成本效益比。,用什么药物治疗更好？,他汀类（statins),显著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平 轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。,这些作用可能与冠心病事件减少有关,Concept,Concept,他汀的深层获益机制,他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大,年度,常规剂量他汀大型临床研究关注的患者人群,辛伐他汀（舒降之）：冠心病，糖尿病，糖尿病合并冠心病，外周血管疾病，高血压高危患者，老年和女性患者，亚洲人群 普伐他汀：冠心病，老年患者，高血压 氟伐他汀：冠心病首次PCI术后 洛伐他汀：CABG术后 阿托伐他汀：糖尿病，高血压伴多个危险因素,极低LDL情况下其他安全性指标良好,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示 (总死亡率),相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。,每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响,Lancet 2005; 366: 1267-78,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示 (安全性),每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响,相比安慰剂, 使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。,每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响,Lancet 2005; 366: 1267-78,伴有糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验,（舒降之）辛伐他汀显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果,在4D和VA-HIT研究中包括卒中; 根据病史 ; 根据病史或血糖126 mg/dL; 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 1或2型糖尿病; | 血管影像学研究; 其他为亚群分析,辛伐他汀显著提高糖尿病患者胆固醇逆向转运功能,相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀(舒降之）可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能。,*: p0.05 ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR =Liver X receptor CNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day,J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000,他汀类药物降脂疗效对比,2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量各他汀的“规定日剂量”均一致增加,应用他汀类的注意事项,副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈剂量依赖性。迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例/百万人年。 胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。,他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。 肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。 肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。 横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高。 严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方。,安全有效推广应用他汀,当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低30-40%LDL-C值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀以外的调脂药物,常用调脂药物贝特类,剂量及用法 吉非贝齐每日0.91.2g, 分23次服用 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d 副反应 胃部不适、恶心、食欲不振 血清转氨酶升高 伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法 - 缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,副反应 常见副反应： 面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应： 消化性溃疡 糖耐量降低 糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药胆酸螯合剂,剂量及用法： 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分46次服用 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分2剂服用 主要不良反应: 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等的吸收,降脂疗效监测,饮食与非药物治疗36个月后复查血脂水平: 如能达到要求即继续治疗 每6个月至1年复查一次 如持续达到要求，每年复查一次 药物治疗开始后48周复查血脂: 如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次 如开始治疗36个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查 达标后延长为每612个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。,思考2,1、血脂异常的治疗原则？ 2、饮食及药物降脂标准及目标？ 3、降脂药物选择，他汀的意义及作用,病例,患者王某，男，43岁，因“反复胸痛、胸闷2年，再发1天”入院 既往高血压病史8年，糖尿病病史10余年 体检：BP 130/75mmHg，HR 79次/分，律齐，无病理性杂音，双肺及腹部未见阳性体征，双下肢无水肿. 物理检查：平时ECG正常，平板运动试验阳性（） 实验室检查： TC 10.1mmol/L(360mg/dL) TG 2.6mmol/L(230mg/dL) HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL) LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL) HbA1c 7.5% FBG 8.4 mmol/L，PBG 15.6 mmol/L ALT 79IU/L，CK 250IU/L,讨论1,该患者ALT/CK轻度升高,是否可用调脂药物? A. 可用 B. 不可用 A,讨论2,本例如果进行降脂治疗的起始药物是: A.他汀类 B.贝特类 C.他汀+贝特类 D.树脂+贝特类 A,讨论3,对于合并糖尿病病人使用调脂药物应注意哪些问题？ A建议最好检测全套脂蛋白水平 BLDL-胆固醇目标: 100 mg/dL(2.6mmol/L) C可继续或开始使用较小剂量他汀（首选辛伐他 汀）,观察 ALT/CK D.以上都对 D,讨论4,合并下列哪些情况禁用他汀? A.活动性肝炎/慢性肝病 B.脂肪肝,ALT轻度升高 C.正在服用胺碘酮 D.以上都是 A,一、 安全监测: 先用常规剂量调脂药4周,再复查血脂及ALT/CK 若复查ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应停药 若复查ALT120IU/L(3倍)和或CK正常上限5倍，则可以继续用调脂药 若复查ALT79IU/L, CK250IU/L可考虑加大调脂药,药物治疗注意事项,二.下列情况禁用他汀 活动性肝炎 慢性肝病 三、下列情况慎用他汀 高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）。 体型瘦小、虚弱。 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）。,药物治疗注意事项,合用下列特殊的药物或饮食：贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸类（罕见）、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、Nefazodone（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脱）、酗酒（肌病的非独立易患因素） 妊娠或哺乳妇女,药物治疗注意事项,降脂治疗过程中的安全性监测,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),2. 48周复查 6-12月复查,未达标,调整剂量 ,达标、安全,达标、安全,6-12月复查,小结,血脂异常的危害： 重视血脂异常的检出：20岁以上的成年人（5年），缺血性心血管病等其高危人群（半年） 他汀类降脂药物的意义及重要作用：他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。 合理应用他汀，防止并发症。,谢谢,