新生儿常频机械通气,合肥市第三人民医院新生儿科 姜秋实,随着NICU的普遍建立和新生儿抢救技术的日益提高，常频机械通气已成为治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一。因此，新生儿科的医护人员应熟练、全面而正确地掌握有关新生儿机械通气的相关知识、主要参数调节原则、常用通气模式、临床应用常规及其护理，以达到最佳的应用效果，避免严重并发症，从而降低新生儿死亡率。,呼吸机的构造,（1）呼吸机主机 （2）呼吸机空气压缩机 （3）呼吸机外部管道系统,正确安装和检测呼吸机,对呼吸机及附件本身最直接的检查方法是接上模拟肺，检查其通气过程是否正常工作，呼吸机回路气密性是否良好。,呼吸机的基本原理,改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸做功 保持呼吸道通畅,呼吸机应用,强调早上机，方能早撤机，适当放宽上机指征。 1 严重通气不足，二氧化碳潴留。如重症肺炎。 2 严重换气障碍，低氧血症，如呼吸窘迫综合征，肺出血。,在FiO2为0.6的情况下，PaO250mmHg或经皮血氧饱和度（TcSO2）85%（紫绀型先心除外）；PaCO260-70mmHg伴pH值7.25；,3 中枢神经系统所导致的呼吸衰竭，如早产儿频繁的呼吸暂停，缺氧缺血性脑病。 4 新生儿心肺复苏。 5 心胸等外科围手术期监护。,呼吸机各参数的含义,1 肺顺应性 2 功能残气量 3 潮气量一（VT或TV） 4 呼吸频率(RR) 5 分钟通气量（MV）,是指肺的弹力阻力,常以施加压力时肺容积改 变的大小来表示,也就是说当施给一定的压力时容积变化越大,其顺应性越大,平静呼气后肺内残留的气量,静息状态每次吸入或呼出的气量,为潮气量频率。每分钟呼吸的容量或目标容量（L）,指单位时间（每分钟）呼吸的次数,呼吸机各参数的含义,6平均气道压（MAP） 7 吸/呼比（I:E） 8 吸气上升时间 9 触发灵敏度 10 呼气末正压（PEEP）,是一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力。MAP应用范围一般为5-15cmH2O,吸气与呼气时间之比。一般为1112。根据血气情况进行调节。,每次呼吸开始时将吸气流量或压力提高到最高峰值所用的时间，以呼吸周期时间的百分比来表示或以秒为单位表示（%或s）。,分为流量触发和压力触发，是指病人必须吸入此流量或压力才能打开呼吸机并启动吸气。一般情况下应优先考虑流量触发，因为这可使病人以更少的呼吸尝试获得呼吸辅助。,吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。PEEP值在4-7cmH2O适应于大多数新生儿疾病，可以维持肺容量而不致引起过度扩张。2-3cmH2O用在撤机过程中。大于8cmH2O容易引起起气漏与心排出量下降。,呼吸机各参数的含义,11持续气道正压（CPAP） 12 吸气峰压（PIP） 13 氧浓度（FiO2）,病人通过快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。,吸气期的气道内最高压力。新生儿的预设参数为15-20cmH2O。,吸氧的目的是维持足够的组织供氧。使TcSO2维持在0.89-0.95即可。增加FiO2是最直接和方便改善氧合的方法，但它对肺有毒性，引起氧中毒的FiO2值是0.6-0.7；早产儿可因FiO2高而引起早产儿视网膜病，因此应同时监测FiO。和PaO2,几种常见疾病的英文缩写,HMD肺透明膜病 HIE新生儿缺血缺氧性脑病 PPHN持续肺动脉高压 CLD慢性肺部疾病 ICH颅内出血 SIRS全身炎症反应综合症,NRDS新生儿呼吸窘迫综合征 ARDS急性呼吸窘迫综合征 MAS胎粪吸入综合征 ROP晶体后纤纬增生症 BPD支气管肺发育不良 MODS多脏器功能障碍综合征,常见通气模式的缩写,CPAP持续气道正压 PEEP呼气末正压 SIMV同步间歇指令通气 VCV 容量控制通气 PSV压力支持通气 IPPV间歇正压通气,PRVC压力调节容量控制 IMV间歇指令通气 VSV容量支持通气 PCV压力控制通气 HFV高频通气 A/C辅助/控制,新生儿常用基本通气模式,1 持续气道正压（CPAP）也称自主呼吸，是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机供给的高于大气压的气体，其作用为吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功；呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加功能残气量（FRC）,改善肺泡通气/血流比值，从而升高PaO2。主要用于轻型的RDS和频发的呼吸暂停，也是撤离呼吸机前的一种过度通气方式。对轻型RDS和频发呼吸暂停者，多主张应用鼻塞CPAP，但因易吞入空气导致腹胀，使用时应放置胃管以排气；经气管插管作CPAP可增加气道阻力和呼吸功，不宜长期使用。压力一般为3-8cmH2O,压力8cmH2O（尤其当肺顺应性改善时）可影响静脉回流及降低心输出量，还会造成潮气量减低和PCO2升高。CPAP不宜使用纯氧作气源。,CPAP的功能。 吸气期由于恒定正压气流吸气气流潮气量（VT），吸气省力，自觉舒服。 呼气期气道内正压，起到PEEP的作用防止和逆转小气道闭合和萎陷增加功能残气量（FRC），利于氧合PaO2。同时胸内压,使用CPAP注意事项 只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。作为辅助呼吸，可锻炼呼吸肌功能。凡是主要因肺内分流量增加引起的低氧血症都可应用CPAP ，但同时有呼吸道梗阻、通气不足者效果较差。 插管病人可从2-5cmH2开始，根据需要可增到6-7cmH2O，最高不超过8cmH2O 未插管病人可用面罩或鼻塞使用CPAP，一般用2-3cmH2O，最高不超过6cmH2O,若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。 未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张，呕吐，恶心、鼻腔炎、泪囊炎等。 CPAP可和SIMV方式合用。,新生儿常用基本通气模式,2间歇指令通气（IMV）:也称为间歇正压通气（IPPV）。IMV是指呼吸机以预设的频率、压力和吸、呼气时间对患儿施以正压通气，患儿如有自主呼吸，其总通气量=患儿自主呼吸的通气量+呼吸机正压通气量；患儿接受正压通气的频率=呼吸机的预设频率。当应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持， 因此，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率的IMV；随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV频率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/min,减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的。 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤脑室内出血等并发症发生。,新生儿常用基本通气模式,3 同步间歇指令通气（SIMV）:是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流量或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步；当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气。患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气前的较短时间内才能触发呼吸机的机械通气，因此，患儿接受正压通气的频率=呼吸机的预设频率。SIMV从根本上解决了人机不同步现象，从而避免了IMV的副作用。,新生儿常用基本通气模式,4辅助-控制通气（A/C）:也称为同步间歇正压通气（SIPPV）。所谓辅助通气是指患儿的自主吸气触发机械通气，机械通气的频率是由自主呼吸的频率所决定；所谓控制通气是指呼吸机按预设的频率进行机械通气。A/C是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式，当自主呼吸较强时，依靠自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气；当呼吸较弱或无自主呼吸时，呼吸机则按预设的通气频率进行机械通气，以保证患儿需要的通气量。因此，应用A/C模式时，患儿接受机械通气的频率预设的频率。当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度。一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发也要避免触发敏感度过低，造成费力触发,5 压力调节容量控制通气（PRVC）：PRVC是一种新的通气模式，是一种结合了容量控制通气（VCV）与压力控制通气（PVC）优点的智能通气模式。呼吸机以压力切换方式通气，通过连续测定肺胸顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）通过每次呼吸的连续测算和调整，最终（一般是5次通气后）使实际潮气量与预设潮气量相符。吸气压力水平可在PEEP值至预设吸气压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整，但每次调整幅度3cmH2O。PRVC的机制似乎很复杂，但其实可以理解为是一种预设了VT、以定压形式通气的辅助/控制（A/C）模式；甚至理解为是一种以减速气流、定容形式通气的A/C模式也未尝不可。,应用PRVC通气时，吸气流速波型为减速波，自主呼吸和机械通气的协调性好，最大好处是在一定范围内（顺应性和气道阻力改变不十分明显时）自动保证恒定的潮气量，部分避免了定压通气的缺点，减轻了临床使用者的监测工作量及调节呼吸机次数。它的缺点是当顺应性和气道阻力明显变化时也不能保证恒定的潮气量，或潮气量不变则吸气峰压过高，这点跟定容通气一样。,通气模式的分类、特性,新生儿常见疾病机械通气初调参数值,新生儿适宜动脉血气及TcSO2值,参数调节幅度,一般情况下，每次调节1-2个对患儿影响大的参数。调高参数时，先调条件低者：调低参数时，先调条件高者。若血气结果偏差较大时，可多调几个参数。,呼吸机参数调节幅度值,降低PaCO2的措施:,CO2的排出：主要取决于进出肺的气体总量MV。（CO2容易从血液弥散到肺内） 提高PIP。 降低PEEP。 提高RR。 延长呼气时间。,增加PaO2的方法,提高FiO2是最有效的办法，但需注意高浓度氧。 提高PIP。 提高RR（RR=60/TE+TI） 提高PEEP。 延长吸气时间及吸气平台。,人机对抗的原因,通气量不足，烦躁不安，自主呼吸增多。 病情加重。 痰液等阻塞。 机器故障。,适当应用镇静剂或试用简易人工呼吸机作为人工过渡通气，减弱或打断自主呼吸，然后进行常规机械通气。,考虑气胸，肺不张或插管过深等并做相应处理。,吸痰,呼吸机各种报警的含义,高压报警 低压报警 通气量报警 氧浓度报警 窒息报警 电源断电报警,A 肺顺应性下降：阻塞性肺部疾病、体位不当、肺受压等。 B呼吸道不通畅：导管扭曲、分泌物多、支气管痉挛、气管异物阻塞。 C患儿烦躁与机器不合拍。 D吸气流量太高。 E报警设置不当。,A管道漏气、接口脱落。 B管道内积水。 C气泵故障。,A RR 加快、触发增高、上限报警 B 漏气，供气不足，下限报警,气泵故障、氧气不足、FiO2过低,A 病人病情变化如呼吸慢或无力以至于在设置的窒息延迟时间内，未检测到患儿自主呼吸讯号。 B 窒息延迟时间或触发水平设置不当。 病人与呼吸机连接漏气 处理 重新评估病人RR和吸气量；重新设置触发水平，纠正漏气,机械通气患儿的观察与护理,RR、 HR、BP。 T 神经系统表现 皮肤粘膜及周围循环 出入液量 气道分泌物 腹部情况,护理,床单位清洁,防止交叉感染。 交换体位，翻身拍背吸痰，保持呼吸道通畅，选择合适的吸痰管，正确操作。 口腔护理 眼睛护理 注意喂养，改善营养状况。 测量气插管的深度，定期听诊两肺呼吸音。,护理,注意皮肤的循环情况。 及时发现和纠正呼吸机故障，加强湿温化，及时添加雾化灌内水并注意管道内的冷凝水等。 做好呼吸机管道和接头的消毒。 观察T、P、RR、BP、SaO2等并认真做好记录，呼吸机各参数的调节也要随时做记录。 严格遵守无菌操作规程。 正确采集痰标本，协助诊断和治疗。,护理,气道护理。呼吸机环路中的冷凝水及时倾倒，聚水器不能高于病人，避免冷凝水倒流入呼吸道。充分而有效地湿化气道，加温湿化时，调节水温在32-350C及时检查湿化盛水器水位，并保持在呼吸机允许的最高水平面。有效吸痰，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。每次吸痰时间应