循环系统疾病患儿的护理,第十章,学习目标,了解胎儿血液循环与出生后血液循环的区别。 熟悉先心病的分类及VSD、PDA、ASD、TOF血 流动力学特点。 掌握常见的先心病患儿的临床表现及护理措施。,学习内容,小儿循环系统解剖生理特点,先天性心脏病,小儿循环系统解剖生理特点,原始心脏的形成 心脏外形形成初期是一个简单的心管结构，心管的头端与动脉连接，尾端与静脉相连，两端连接固定在心包上。,一、心脏胚胎发育,图示：心管的三个膨大，心球、心室和心房,在心管发生过程中，由于其两端固定在心包上，而游离部（即心球和心室部）的生长速度度又远较心包腔扩展的速度快，因而心球和心室形成“U”形弯曲，称球室襻,凸面向右、前和尾侧。,心房扩大，房室沟加深，房室之间遂形成狭窄的房室管。心球则可分为三段：远侧段细长，为动脉干；中段较膨大，为心动脉球；近侧段被心室吸收，成为原始右心室。原来的心室成为原始左心室，左、右心室之间的表面出现室间沟。至此，心脏已初具成体心脏的外形，但内部仍未完全分隔。,一、心脏胚胎发育,妊娠第2周：纵直的管道 妊娠第4周：心房、心室分开 妊娠第8周：四腔心 （两房之间有卵圆孔，仅允许血液从右向左分流的阀门。） 妊娠第28周是心脏胚胎发育的关键时期,二、胎儿血循环,通过胎盘进行氧气和营养物质的交换 左右心室都向全身供血 静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿循环的特殊通道 胎儿体内大多为混合血，肝脏血氧含量最丰富,胎儿血循,三、出生后血循环的改变,脐带结扎： 呼吸建立，肺循环建立 卵圆孔关闭：左心房右心房，生后5-7个月解剖上关闭； 动脉导管关闭：生后3个月解剖上关闭；95%在1岁内形成解剖上关闭 大小循环建立。,四、小儿心脏、心率及血压,小儿心脏的大小及位置 大小：年龄越小，心脏体积越大 位置：心尖的位置 2岁小儿：心尖位于左侧第4肋间锁骨中线外侧12cm处 25岁：左侧第5肋间锁骨中线外侧1cm处 512岁：左侧第5肋间锁骨中线上 12岁：接近成人,血压 1岁时7080/50mmHg 2岁后收缩压=年龄2+80mmHg 舒张压=收缩压2/3,先天性心脏病,心腔构造,房间隔和室间隔： 心腔分为左右互不相通的两半。 房室口： 每半分为心房和心室,49,22,上、下腔静脉各级静脉属支 冠状静脉窦,体循环（大循环）,左心室主动脉及其各级分支器官内毛细血管,右心房,肺循环（小循环）,右心室 肺动脉及其各级分支 肺泡毛细血管 肺静脉及其各级属支 左心房,左心室,主动脉,右心房,肺泡毛细血管,肺静脉,五、先天性心脏病,概念：先天性心脏病是指心脏及大血管在胎儿期发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的心脏病。 室间隔缺损发病率最高。,概 述,概 述,由于各种心血管检查技术（特别是彩色多普勒超声心动图）的应用，深低温麻醉和体外循环下心内直视手术的发展，先心病介入性治疗进展，临床上对先心病的诊断和治疗发生了很大变化 ，预后大为改观。,先心病的病因,21-三体综合征,代谢性疾病,接触放射线,2-8 周,分 类,临床常见的先心病,室间隔缺损 (VSD),房间隔缺损 (ASD),动脉导管未闭 (PDA),法洛四联症 (TOF),室间隔缺损,室间隔缺损 血流动力学示意图,肺静脉,上腔静脉,右心房,肺动脉,下腔静脉,右心室,肺静脉,左心房,主动脉,左心室,室间隔缺损,室间隔缺损血流动力学变化,大室缺 大量左向右分流,长期,梗阻型肺动脉高压,艾森曼格综合征,肺动脉压力 （动力型肺动脉高压）,右室血量,肺动脉血量,肺小A痉挛、狭窄、 硬化、失弹,大缺损 体循环血量 肺循环血量,症状,临床表现,小缺损 可无症状,仅于体检时发现异常,1、生长发育落后、活动耐力差：体循环长期缺血所致 2、反复肺部感染（支气管肺炎）：肺循环淤血所致 3、哭闹、屏气时：一过性右向左分流暂时青紫 4、声音嘶哑：肺动脉扩张压迫喉返神经 5、青紫：晚期血液从右左分流，出现青紫。（艾森曼格综合征）,支气管肺炎 充血性心力衰竭 肺水肿 亚急性感染性心内膜炎,并发症,体征： 胸骨左缘第三、四肋间，3-4级响亮粗糙的,全收缩期杂音,X线检查：左右心室及左房大 肺动脉段扩张 肺野：充血、肺门舞蹈,临床表现,肺动脉第二音（P2）显著亢进,手术指征 分流量不大，宜于学龄前期施行。 大中型缺损有难以控制的充血性心衰者 肺动脉压力持续升高超过体循环压的1/2 肺循环与体循环之比大于2:1. 体外循环下直视手术修补 经心导管介入堵塞,治 疗,房间隔缺损,肺静脉,肺静脉,上腔静脉,右心房,主动脉,下腔静脉,右心室,左心房,肺动脉,左心室,房间隔缺损 血流动力学示意图,上下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺静脉,左心房,左心室,主动脉,体循环血量 肺循环血量,右心室,右心房扩大,Eisenmenger 综合征,小缺损 可无症状,仅于体检时发现异常,症状 随缺损大小而有区别,大缺损 体循环血流量不足- 生长发育落后 肺循环血流量增多-反复呼吸道感染,严重者发生心衰(少见),临床表现,体征 听诊：胸骨左缘23肋间收缩期杂音 P2亢进伴固定分裂是其独特体征。,临床表现,X线检查：1) 右房、右室大 2) 肺动脉段突出 3) 肺叶充血明显 4) 肺门舞蹈(hilar dance) 5)主动脉影缩小,Normal,ASD: Ppulmonary artery segment is bulge. Enlargement of right atrium and ventricle,超声心动图 可显示房间隔缺损的位置和大小,辅助检查,手术指征 -有症状的病人 -房缺分流量大，均需手术治疗 体外循环下直视关闭 介入性心导管术:蚌状伞 蘑菇伞 扣式双盘堵塞装置,治 疗,ASD介入治疗,Interventional treatment of ASD,ASD闭合器,动脉导管未闭,肺静脉,肺静脉,上腔静脉,下腔静脉,右心房,主动脉,肺动脉,右心室,左心房,左心室,动脉导管未闭 血流动力学示意图,动脉导管,PDA murmur,管型,漏斗型,窗型,管型,漏斗型,窗型,病理分型,体循环量 肺循环量,左房、左室增大,差异性青紫,动脉舒张压降低 -外周血管征阳性,无症状-体检发现杂音 常见症状： 活动耐力低：乏力、气急、多汗、 喂养困难 生长发育落后、 声嘶（扩大的肺动脉压迫喉返神经）,症状：,取决于动脉导管的粗细,临床表现,X线：左房、左室增大，肺动脉段突出、主动脉弓增大 肺野：同室缺,听诊: 胸骨左缘第二肋间，连续性机器样杂音,P2 增强,临床表现,周围血管征： 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 差异性青紫,不同年龄及不同大小的动脉导管均应手术或经介入方法予以关闭。 介入疗法 弹簧圈 coils. 蘑菇伞Amplazer,治 疗,PDA介入治疗,Interventional treatment of PDA,PDA闭合器,法洛四联症,是婴儿期后最常见的青紫型 CHD 占CHD发病率的10%,1,3,2,4,肺动脉狭窄,主动脉骑跨,室间隔缺损,右心室肥厚,四 种 畸 形,肺静脉,肺静脉,上腔静脉,右心房,肺动脉,下腔静脉,右心室,左心房,主动脉,左心室,法洛四联症 血流动力学示意图,TOF murmur,临床表现,青紫：最突出的表现 活动耐力低 缺氧发作：一过性脑缺氧发作 蹲踞现象 杵状指,生长发育落后 胸骨左缘24肋收缩期杂音 肺动脉第二音减弱或消失,脑血栓,亚急性细菌 性心内膜炎,脑脓肿,并 发 症,检查,X线检查 靴形心 超声心动图 心电图 心导管检查 心血管造影 血液检查 红细胞增多，血红蛋白升高,以根治手术治疗为主,治疗,左向右分流 右向左分流 ASD VSD PDA TOF,症状 听诊 X线 并发症,体循环量减少、 肺循环量增多 青紫,脑缺氧,呼吸困难, Eisenmenger综合症周围血管征、差异性青紫 蹲踞现象,杂音 P2,2-3肋间 3-4肋间 2肋间 2-4肋间 收缩期 收缩期 连续性 收缩期 增强 增强 增强 减弱,肺动脉段膨出，肺门舞蹈，肺充血 靴型心 RA,RV RV,LV,LA LA,LV RV,肺动脉高压,心衰,肺炎, SBE 脑血栓,脑脓肿 SBE,护理评估,健康史 症状体征 社会、心理因素 实验室检查结果,护理诊断,焦虑,营养失调,活动无耐力,生长发育改变,潜在并发症,有感染的危险,护理措施,生活制度：合理运动 饮食 病情观察 预防感染 心理护理 健康教育,（一）活动无耐力的护理 1.保持环境安静舒适，限制活动。 重症应卧床休息， 每次测脉率24次， 减少哭闹， 护理操作集中进行,【护理措施】,2.动静适度 在家长和医护人员监护下活动 游戏 休息活动交互进行 评估活动耐力,【护理措施】,3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,【护理措施】,（二）满足营养、合理喂养 少量多餐 餐前给氧 奶孔大小合适 保证足够的营养（高蛋白、高维生素、易消化食物） 防止便秘 供给充足的液体(尤其为TOF患者）-防脑血栓,【护理措施】,（三）病情观察，预防并发症 1.预防感染 除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。 其他感染性疾病患儿隔离。 保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。,【护理措施】,做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。 仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。 一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,2预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。 保持病室和患儿安静，避免哭闹。,【护理措施】,严格控制输液量和速度 (每小时5ml/)。 密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,3预防脑血栓形成 法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。 密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。 一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,4预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。 观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,将患儿置于膝胸屈曲位 保持呼吸道通畅，吸氧 配合医生用药（吗啡、安定、普萘洛尔） 绝对卧床休息,缺 氧 发 作 处 理,5.用药护理,洋地黄类：强心 注意观察疗效及毒副作用： 有效指标：气促改善、心率减慢、肝脏缩小、尿量增加，患儿安静、食欲好转 毒性反应：消化系统症状；心律失常；神经系统症状 注意补钾 监测心率 注意用量，避免与钙剂同时使用,【护理措施】,（五）心理护理,增加活动量和活动范围，建立正常的人际交往关系，消除孤独心理 教育时多采用鼓励式，让患儿做一些力所能及的事，提高独立生活能力和社会适应能力 注意宣传心脏外科手术的最新进展，增强患儿及家长的治疗信心,【护理措施】,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。 制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合 。,【护理措施】,防寒保暖。 按期预防接种。 注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。 加强安全，防止受伤 。,【护理措施】,返回,自 我 测 试,1先天性心脏病中最常见的类型是 ( ) A室间隔缺损 B房间隔缺损