实施肠内营养的难题与对策,南京军区总医院全军普通外科研究所 任建安,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 肠内营养实施前的准备 支持途径、营养配方的选择,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质-腔内营养 组织特异性营养因子-Gln & Diet fiber,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠内营养的意义,影响EN实施的两大症状,腹胀 腹泻,腹胀与腹泻的原因,外因： 输注过快 输注过多 温度过低 内因： 消化不良 肠道运动功能障碍,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 支持途径、营养配方的选 肠内营养实施前的准备,EN在临床应用确有困难,重症胰腺炎 胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘） 胰腺外伤（瘘） 高位空肠外伤（唇状瘘） 炎性肠梗阻 脓毒症休克 糖尿病,围手术期EN难点之一:运动障碍,腹部手术后 急性胰腺炎 腹腔感染 肠瘘 放射性肠损伤 其它危重病 -,肠道运动功能恢复的顺序,小肠 结肠 胃 鼻肠营养可率先开始,消化功能障碍的症状：腹胀,讲话呑入的气体（氮气） 碳水化合物分解产气（二氧化碳） 细菌发酵纤维产气 （二氧化碳） 蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等） -,消化功能障碍的症状：腹泻,脂肪泻 乳化障碍：胆盐缺乏 酯解障碍：脂肪酶缺乏 蛋白质消化不良腹泻 胃内变性障碍：胃酸缺乏 蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液丢失,消化功能障碍的原因,消化液分泌减少 胃液分泌减少,胃液碱化 淤胆, 胰液分泌减少 消化液丢失 肠瘘 T管引流 胰腺炎致胰漏,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 支持途径、营养配方的选择 肠内营养实施前的准备,针对重危病人消化功能障碍,加用胆盐、胰酶 消化液回输 采用EN+PN的联合支持方 调整肠内营养液的配方,针对危重病人 肠内营养液配方的进展,针对消化功能障碍的预消化配方 含可溶膳食纤维配方 含中链甘油三酯的配方,针对总体消化功能障碍 预消化短肽配方,仅需少量消化功能即可吸收 富含麦芽糖糊精与葡萄糖 氮以短肽形式提供 低脂，仅为游离脂肪酸,脂肪消化吸收障碍,脂肪代谢障碍,高血脂：脂血症 胰腺炎: 加重胰腺炎 糖尿病: 脂肪代谢紊乱,解决方案：MCT配方,低脂配方：高糖配方 中链甘油三酯配方 经门脉吸收 直接进入线粒体代谢,针对肠屏障功能障碍：膳食纤维,促进结肠粘膜增殖与分化 促进水钠吸收，减少腹泻 减慢糖的吸收 调控菌群失调 软化大便,膳食纤维分类,不可溶膳食纤维 延缓肠道运动 减少糖的吸收 可溶膳食纤维 分解成短链脂肪酸 木质素,短链脂脉酸,结肠粘膜,减少不合理抗生素的使用 (主要在肠道排泄的抗生素),可溶性纤维,提供肠道原生菌,膳食纤维的作用,重危病人的肠内营养配方,组件膳 氮源为短肽 非蛋白质热卡中含部分MCT 含可溶膳食纤维 单糖含量减产少 富含谷氨酰胺 精氨酸为生理剂量 适量-3脂肪酸,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养 实施肠内营养的难题 运动功能障碍 消化功能障碍 对策 支持途径、营养配方的选 肠内营养实施前的准备,不是所有病人一开始均适合EN,肠梗阻 不全肠梗阻 坏死性肠炎 重症胰腺炎早期 肠扭转肠坏死切除或复位术后,重视肠壁 水肿所致的肠道运动功能障碍,慢性水过多 严重的低蛋白血症 长期卧床 会阴部水肿 腹膜后水肿 肠壁水肿,重危病人肠内营养支持可行吗?,可行，但需要有所选择： 时机：促进肠道功能恢复 技巧：途径与配方的艺术,Ten years survey of NS in GIFs: days,应激性高血糖症,应激性 高血糖,细胞内氧化作用,自由基与过氧化物产生,诱导单核细胞炎症因子表达,细胞因子释放,损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能,应激性高糖血症对免疫功能的影响,应激性高血糖症,1877年Claude Bernard 首次提出。 是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。 血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。,高血糖症与预后,心肌梗死、冠心病患者的死亡率 冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率 外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 影响急性缺血性脑卒中的预后 影响代谢与内环境平衡 影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 （tissue-type plasminogen activator）,高血糖对SICU病人预后的影响 by Krinsley JS,Krinsley JS et al: Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系,血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。,Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478,应激性高血糖的管理,传统血糖控制概念： 控制血糖于200mg/dL； 主要目的改善细胞免疫功能，高渗性利尿与酮症昏迷，酸碱失衡 当今强化胰岛素治疗观念 在血糖严密监测指导下，严格控制血糖水平于理想或正常水平。 目的：改善重症病人的预后，降低死亡率,McCowen KC et al. Crit Care Clin 2001; 17: 107-124 Mizock BA et al. Am J Med 1995; 98: 75-84,Intensive Insulin Therapy Ven dan Berghe G 2001 & 2002,RCT, 单中心（Belgium） n = 1548，SICU，with MV，62%接受心脏手术 目标血糖：- 传统治疗组180 200 mg/dl if BG215mg/dl， 胰岛素输注 - 治疗组 80 110 mg/dl，胰岛素输注,Greet VB et al. N Engl J Med 2001, 345: 1359-67 N Engl J Med 2002;346:1586-8,Intensive insulin therapy in the critically ill patients Van Den BG. NJMed,2001,Intensive Insulin Therapy 对ICU存活率的影响,不管病人既往是否合并有糖尿病，严格控制血糖浓度（110mg/dl），将有助于： 缩短术后呼吸机应用时间，降低感染、高胆红素血症、多神经病变以及ARF与MODS的发生率； 减少住ICU与住院期间病死率。,Intensive Insulin Therapy Summary by Van den Berghe,Intensive Insulin Therapy by Krinsley JS,结果（vs. Baseline gp，控制平均血糖浓度于 131mg/dl）： 肾功能不全的再发生率降低75%(12 vs. 3) 感染性休克发生降低44.9% 神经病变发生降低59.5% 与普外疾病相关的死亡率下降48.8% 需要血细胞输注的机率下降18.7% (25.2% vs. 20.5) 住ICU天降低10.8% (1.9 vs.1.6) 总的医院死亡率下降29.3%（20.9% vs. 14.8%, p.002）,Intensive Insulin Therapy Summary by Krinsley JS,严格血糖控制不单可改善接受机械通气的SICU病人的预后，并不同程度的改善其它类ICU重症病人的预后。 血糖控制应成为今后ICU病人的一项标准的常规治疗项目。 采用严格血糖管理草案将有助于这一目标的实现。,重症病人的血糖管理,推荐意见1 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症。建议控制目标血糖水平在150mg(8.3mmol/L)【5】【6】【7】。心脏术后病人血糖控制水平应当控制在110mg(6.1mmol/L)）【1】，并避免低血糖发生。（B级）,强化胰岛素治疗,强化胰岛素治疗原则应当包括在营养支持计划内。原则上经过积极的原发病处理，合理营养支持后血糖仍不能控制者，应当使用外源性胰岛素。 推荐2 建议在强化胰岛素治疗时加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。,营养中常见疑问（1）,市售支链氨基酸液标示含支链氨基酸35%-45%,总氨基酸液浓度为多少？ 常用支链氨基酸液中总氨基酸液浓度仅为7%-10%, 35%-45%指支链氨基酸占总氨基酸的比例 支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？ 正常人 支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA) 4，肝病患者为 1.6 3.5, 高支链氨基酸液F 值 4.0 8.3, 复方氨基酸液F值约为2.3 所有高支链氨基酸液均适用于肝病吗？ - 市售支链氨基酸液含4%-8%芳香蔟氨基酸, 如芳香蔟氨基酸含量偏高，不适合于肝病。,对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意义如何？ 血甘油三酯、胆固醇高于正常对机体不利 而极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白低于正常对机体不利 对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊，为什么？ 因为血清甘油三酯在血液中清除半衰期为4小时-6小时 什么时候采集血标本检查血清甘油三酯才有意义？最高不能超过多少？ 静脉营养结束后 10小时-12小时 可采集血标本检查血清甘油三酯浓度。 超过3 mmol/l - 4 mmol/l需停用脂肪乳,营养中常见疑问（2）,营养中常见误解（1）,补白蛋白比补氨基酸更直接, 更营养 X 10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g， 相当于 20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。 白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。 营养不良并低蛋白血症，在实施营养时主要是补充氨基酸和蛋白质吗 X 在这种情况下必需补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）及氨基酸。,Omega-3脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激, 只含Omega-3 的脂肪制剂最好-X Omega-3脂肪酸为亚麻酸， Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。 中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳-X 虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳,营养中常见误解（2）,短链脂肪乳最短链，利用最好，对肝病最有利-X 短链脂肪乳主要作用为营养结肠粘膜，亦可能营养小肠粘膜，为肠内营养制剂 脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪-X 机体75%的脂肪由碳水化合物合成，为肥胖的主要原因,营养中