呼吸机在儿科的应用,广东省中医院 黄清明,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 撤机问题,重要概念肺容量,潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量，成人约400-500ml； 补吸气量(IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人约2500-2600毫升； 吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量，IC=TV+IRV； 补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量；,重要概念肺容量,肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量； 功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量，FRC=RC+ERV。 肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量C=IRV+TV+ERV，正常成人约4500毫升； 肺总容量(TLC)：肺内所含的总气量，LC=VC+RC。,重要概念肺容量,重要概念功能残气量(FRC),临床意义： FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响； 如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流； FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷； 机械通气：PEEP 增加功能残气量(FRC),重要概念：气道阻力,临床上气道阻力增加的常见因素 COPD（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）; 炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎）; 机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水）.,重要概念肺顺应性,肺顺应性：即肺的弹性阻力 临床上降低肺顺应性的常见因素 静态顺应性（肥胖、痰液滞留 、肺不张、ARDS、张力性气胸） 动态顺应性（支气管痉挛 、气道阻塞、气管插管扭曲）,重要概念肺顺应性,VA/Q：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。 VA/Q比值增大：无效腔气增加 减小：（生理）解剖分流量增加,重要概念通气血流比值,整个呼吸过程(广义的“呼吸”),肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出； 肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血 动脉血； 血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管； 细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血 静脉血。,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,开环控制系统 (送气, 无反馈) Vs. 闭环控制系统 (监测-反馈控制) =安全、准确,呼吸机系统简图,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题,机械通气的适应证,低通气量 ：呼吸停止或呼吸暂停大于20秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。 低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入100氧或CPAP下吸入60氧，氧分压70mmHg，或PaCO260mmHg，但每小时上升超过10mmHg。 呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等 预防应用：如手术需要,机械通气禁忌证,低血容量性休克 严重肺大疱和未经引流的气胸 肺组织无功能,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题,机械通气类型,1.无创型,2.有创型,机械通气类型-无创型,机械通气类型-有创型,呼吸机辅助通气,附：年龄与气管插管型号：,年龄 气管插管内径(mm) 新生儿 2.5-3.5 新生儿-6个月 3.5 6-12月 3.5-4.0 1-2岁 4.0-4.5 2岁以上： 年龄/4 + 4.5,附：气管插管的深度,体重（kg) 深度(cm) 1 7 2 8 3 9 3岁以上 年龄/2 +12,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间,流 速 时 间 曲 线,压力-时间曲线,压力(P )：Pressure 容量(V )：Volume 流速( f )：Flow 时间( t )：Time,吸呼比 ( I : E ): 其中： 吸气相( I )= 吸气时间+平台时间 呼气相( E )= 呼气时间 正比通气、反比通气,呼吸机的几个重要参数,吸气峰压（PIP） 呼气末压（PEEP) 吸气时间（TI)、呼气时间(TE)、吸呼比（TI/TE) 潮气量 RR FiO2,吸气峰压：PIP,PIP：是决定潮气量的主要参数，改变PIP可以调节潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIP可增加潮气量和每分通气量改善通气，使二氧化碳排除增多，PaCO2下降；反之PaCO2 增高。 增加PIP时，还可增加平均气道压而改善氧合；但大于30cmH2O则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。 PIP：无呼吸道病变，预调为1518cmH2O；肺不张和阻塞时，2025。,呼气末正压：PEEP,PEEP：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。 提高PEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，CO2排除减少，PaCO2升高；反之，则相反。PEEP过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但过高的PEEP可使肺顺应性下降。 PEEP设定值：无呼吸道病变者23，肺不张、功能残气量减少者，46，阻塞性病变者03。,呼吸频率：RR,RR：是决定每分通气量和CO2排除的另一主要因素。提高RR，则每分通气量增加，CO2排除增多。设定值：健康肺为2025次，新生儿4060次。,吸气与呼气比值（吸呼比）：I/E,一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。提高I/E，可使MAP增加，吸气时间延长，有利于气体分布，改善氧合。 吸气时间在健康肺一般为0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般为1-1.5/1,肺不张型病变时为1：11：1.2,在阻塞型肺气肿为1：1.2-1:1.5。,流量：FR,流量是达到一定高度PIP及气道压力波形的决定因素。一般至少要为每分钟通气量的2倍。,吸入氧浓度：FiO2,FiO2：呼吸机氧浓度为0.21-1.0可调。 提高氧浓度，可提高PaO2. 优于FiO2和MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2时，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤机时，先降FiO2，再降MAP,因为保持适当的MAP,可以明显降低FiO2需要。但如果MAP很高时，需先降MAP,讨论内容,与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气） IPPV：间歇正压指令通气（intermittent positive pressure ventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。 半自主呼吸： IMV：间歇指令通气（ intermittent mandatory ventilation) SIMV:同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation) 完全自主呼吸： PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气,全机控呼吸:间歇正压指令通气(IPPV),临床应用：病人基本没有自主呼吸； 呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量(定容）或压力（定压） 流速（和流速波形），或吸气时间； 呼吸频率；,控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速波形： 1.方波 2.智能容量递减波降低峰值压力 减少气压伤和 心肺对抗,设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率 压力：随病人顺应性和气道阻力变化,定容IPPV特点,吸入的潮气量恒定 预定IPPV的频率 一般都需要预定吸气时间和吸气平台 呼气相向吸气相转换采用时间切换 IPPV期间，即使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸气峰压报警。 有漏气时，可产生通气不足。,设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率 流速波形：递减波，随气道阻力而变化 潮气量：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,控制呼吸压力控制(PCV): Pressure Control,定压IPPV特点,预定IPPV的吸气压力，并保证在不高于此压力下吸气，压力一旦高于，即切换为呼气。 预定IPPV频率（f）,呼气向吸气转换常采用时间切换。 一般无吸气平台 一般需预定吸气流速（常用恒流），流速越快，吸气时间越短。,优点 可减少气压伤的发生率； 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复； 改善气体分布； 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)，可能出现通气不足； 如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。,定压IPPV特点,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气） IPPV：间歇正压指令通气（intermittent positive pressure ventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。 半自主呼吸： IMV：间歇指令通气（ intermittent mandatory ventilation) SIMV:同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation) 完全自主呼吸： PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气,半自主型:间隙指令通气 (IMV),病人有自主呼吸（但不能保证通气量） 机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。IMV按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。 易发生人机对抗。,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸； 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成； 强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)； 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),优点 同步呼吸可改善病人的舒适性； 可减少病人和呼吸机之间的对抗； 相比A/C模式，可减少过度通气的发生； 缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足；,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气） IPPV：间歇正压指令通气（intermittent positive pressure ventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。 半自主呼吸： IMV：间歇指令通气（ intermittent mandatory ventilation) SIMV:同步间歇指令