心脑肺复苏，电除颤与经皮心脏起搏术,华西第四医院急诊科,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼叫； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）完整的心脏骤停后处理。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,2几个数字的变化： （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,（7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图 2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改为“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,按ABC顺序，现场急救者开放气道、嘴对嘴呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误。通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），因通气延迟时间最少。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,不足50的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的顺序，开放气道和人工呼吸对救援者开始做最为困难。开始就胸外按压可使更多心脏骤停者得到CPR，特别对不能或不愿予人工通气者至少会实施胸外按压。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,多数院前心脏骤停患者无法在早期开始4分钟内接受治疗。在早期需要立即作胸外心脏按压来产生血流，为细胞膜提供生成有效节律所需的部分能量。若呼叫救助45分钟后急救医务人员才能到达，电击前先做CPR可改善患者生存率。若5分钟内开始除颤，则患者生存率无显著差异。若呼叫救助5分钟后救护车才能到达，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%对4%）。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,复苏时应注意多按压、少通气。援救者一旦为患者建立了可靠的通气道，则应立即进行持续胸部按压，不应中断按压来进行通气。在基本生命支持（BLS）阶段，为减少因通气而中断按压的次数，胸部按压/通气比率应至少30:2。因为即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。此外，尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。最近的动物实验证明，胸部按压/通气比率从15:2增至30:2，颈总动脉血流量增加1倍，心输出量增加25%，且不影响氧合和酸碱平衡。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,在进一步生命支持（ALS）阶段，建议不间断胸部按压频率至少为100次/分钟。负责通气的援救者应提供的通气率为810次/分钟，但不应过度通气，且需经常轮换（每23分钟），以免过度疲劳使CPR质量降低。胸外按压：用力快速、持续勿中断。 当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。在CPR中胸外按压是使患者生存的基本步骤，胸外按压时应该“用力快速”按压。足够的按压深度至少为5cm。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,胸外按压率应为100次/分钟，因为按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，应尽量避免按压过程中断。例如，检查脉搏不应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明，在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。 在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按压1.53分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压12分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,减压期的重要性被强调。减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷。 减压不充分（如通气过度）较常见，致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,在CPR期间广泛应用血管活性药的证据主要来自动物实验，尚无安慰剂对照研究证明肾上腺素或加压素的长期益处。 肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预后有较强的恶化趋势（初始心律是心搏停止者除外）。根据这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,抗心律失常药 当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。 心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因,参考文献：2009中国心肺复苏（初稿）,小结 治疗心脏骤停患者时，应强调尽早除颤，保证胸外按压的质量和持续性，以及低通气频率和充分减压。为了简化CPR的实施，所有单个救援者应采用统一的胸外按压/通气比率（30:2）。一旦能迅速备齐支持患者所需要的全部基础设施。,心脏电除颤,定义 在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转为窦性心律的方法。,心脏电除颤,原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗,心脏电除颤,强调争分夺秒，室颤发生至第1次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。 为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致，均应迅速“盲目除颤”。第一次除颤就应选200J 非同步放电，以后必要时可选用200300J和360J。,心脏电除颤,室颤早期常为粗颤，除颤成功率极高；其后心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5-1mg后重复电击除颤。,心脏电除颤,用物准备 除颤仪（包括：监护导联线、电源线、地线）、导电糊（盐水纱布）、电极膜、听诊器、治疗车）,心脏电除颤,操作准备 患者仰卧于硬木板床上，空腹，并术前排便，有义齿者取下。 开通静脉输液通道，给予氧气吸入，常规测血压，做心电图。 接地线、电源线，打开电源开关，并即将选择开关旋至“ON”处。,心脏电除颤,将电极板均匀涂满导电糊或垫46层湿盐水纱布。 选择同步或非同步按钮,选择电功率开关。 将电极板分别置于心底部和尖部。,心脏电除颤,标准位： 一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨 重叠，第二个放在心尖。 按下充电开关，当增至所需值时，松开开关，停止充电。操作者双臂伸直，用力固定电极板紧贴皮肤，使自己身体离开床缘，双手同时按下放电按钮放电。,心脏电除颤,放电后立即移去电极，听诊并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。 如转复为窦性心律，应立即测血压，听心率，记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h直至病情稳定。 除颤完结，整理用物，擦净病人皮肤，穿衣盖被。,心脏起搏术,人工心脏起搏是通过脉冲电流刺激心肌引起心脏兴奋和收缩的一种治疗方法。主要用于治疗致命性心动过缓.也可采用超速抑制治疗顽固性快速心律失常。,心脏起搏术,近年用于治疗心衰，心房颤动(三腔起搏)。 起搏复律(心房除颤器、心室除颤器) 人工心脏起搏器的组成 脉冲发生器；电源；电极导管,心脏起搏术,常用心脏起搏器的种类 1.固定频率型起搏器 2.按需型起搏器 3.程控起搏器 4.有特殊功能的起搏器,心脏起搏术,安置起搏器的适应证 (一).永久起搏的适应证 缓慢心律失常伴阿斯征发作者; (三度房室传导阻滞、病态 窦房结综合征等),心脏起搏术,临时起搏的适应征 1.急性前壁心肌梗塞伴有度或高度房室传导 阻滞,或下壁梗塞伴有度或高度房室传导阻滞经药物治疗无效者。 2.急性心肌炎或心肌病伴有阿斯综合征者 3.药物中毒引起的心动过缓,并发阿斯综合征 者. 4.心脏手术后发生的度房室传导阻滞者,心脏起搏术,临时起搏的适应征 5.电解质紊乱,如高血钾引起的度房室传导阻滞者。 6.超速起搏用以诊断及治疗其他方法所不能解决的室上速或室性心动过速。 7.保护性应用于更换永久起搏导管前,冠脉造影,电击复律,外科手术等。,心脏起搏术,术前准备 同右心导管 消毒-环氧乙烷,心脏起搏术,静脉准备方法 (1)临时起搏: 颈内静脉,股静脉，锁骨下静脉。 (2)永久起搏: 头静脉,颈外静脉,锁骨下静脉。,心脏起搏术,术中定位 (1)X线定位 正位透视或拍片示电极监尖端呈柔和弧形,接 近膈肌,侧位上电极尖端指向胸骨侧。,心脏起搏术,术中定位 (2)起搏阈值（起搏心房或心室的最低电压或 电流) 最初起搏阈值在1mA或1.5V以内。,心脏起搏术,术中定位 (3)心腔内心电图 心腔内心电图呈rS,S波深达6-10mV,ST段抬高3-5mV。,心脏起搏术,术中注意事项 (1) 无菌操作 (2) 心电监护,心脏起搏术,术后护理 (1).平卧或左侧卧位; (2).心电监护 (3).切口沙袋压迫止血6小时 (4).应用抗生素预防感染 (5).避免接触磁铁和高频电流,心脏起搏术,并发症 (1).感染, (2).血栓性静脉炎,肺梗塞 (3).电极移位 (4).阈值升高 (5).膈肌痉挛 (6).心室穿孔 (7).脉冲发生器故障,心脏起搏术,起搏失灵的应急处理 (1).迅速建立静脉通道,静滴异丙肾上腺素 (2).进行心电血压监护,密切观察病情变化。 (3).做好体外除颤及心脏复苏的准备。 (4).在X线透视下,进行心内膜临时起搏。,心脏起搏术,更换起搏器的指标: (1).起搏频率降低10% (2).脉宽增加20% (3).起搏失灵,心脏起搏术,随访 心电图:通过记录心电图,可观察起搏器的按需功能和起搏功能。 起搏脉冲图:以通用示波器作类似心电图标准导联的连接,观察脉冲的波形,频率和宽度,并与原来的指标对照。 胸部X线摄片:正,侧位拍片,观察电极位置是否良好,有无电极移位或断裂。,