心律失常诊治规范,心律失常的诊断,强调了心电图诊断的重要性。明确诊断需要心电记录。持续性存在的心律失常，诊断容易。发作性的心律失常，可在症状发作时行心电记录或行24小时心电记录、远程监护和植入记录装置监测记录。进一步分析需要12导联心电图、食道心电图和腔内心电图。,治疗,1、治疗心律失常的目的在于消除或减少异位心律、消除或减轻症状、改善生活质量和延长寿命两个方面。 2、目前临床上认为，对于无器质性心脏病背景、不伴有血液动力学异常和不伴有症状的良性心律失常病人，即不影响生活质量的病人，一般不宜或不应一律给予抗心律失常药物治疗。,一、缓慢性心律失常,窦性心动过缓 房室传导阻滞： 度房室传导阻滞 度房室传导阻滞： 度型房室传导阻滞 度型房室传导阻滞 度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室； 相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室； 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍； 上述现象呈周期性重复，通常与房室结病变相关； 如果与迷走神经张力高有关，多为良性。,度型房室传导阻滞,度房室传导阻滞,心房和心室活动各自独立，互不相关； 心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律； 心室起搏点通常位于阻滞点稍下方； 窄QRS波群提示阻滞点位于希氏束或其临近； 需要安置起搏器降低死亡及阿斯综合症的发生率； 发生在急性下壁心肌梗死期间，暂时临时起搏。,一、早搏,分类： 1、房性早搏 2、房室交界性早搏 3、室性早搏,病因,1、可见于正常人，多与精神紧张、过度劳累、过多吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡有关。 2、也可见于冠心病、心肌炎、二尖瓣脱垂、肺心病、甲亢性心脏病等。 3、洋地黄、 肾上腺素、 奎尼丁等毒性反应，低血钾、心导管检查或心脏手术过程也可引起。,临床表现,1、症状：一般无症状，发作频繁时可感心悸、心跳不规律或漏脉感。 2、体征：可听到期前心搏，其第一心音增强，第二心音减弱。,心电图表现（一）,房性早搏： 1、提前出现P波，其形态与窦性P波存在差异，P波也可埋藏在前一心搏的T波内； 2、P波下传的QRS波群可正常，或伴有心室内差异传导或未下传； 3、P波之后的代偿间期不完全。,心电图表现（二）,房室交界性早搏： 1、提前出现逆行的P波，可在QRS波之前，P-R间期小于0.12s，或之后，R-P间期小于0.2s，或埋藏于QRS波群中； 2、QRS波群可正常，或伴有心室内差异传导； 3、早搏后多为完全性代偿间期，但也可呈不完全性。,心电图表现（三）,室性早搏： 1、提前出现的QRS-T波群，其形态宽而畸形； 2、室性早搏之前，无提前发出的波； 3、室性早搏之后，常有完全性代偿间期； 4、可呈多源性，多形性或联律性出现。,实验室检查,1心肌酶谱、血钾、钠、氯、钙、镁。 224 h动态心电图监测，活动平板试验，心室晚电位。 3胸片，超声心动图，核素心肌显像。 4血甲状腺素（T3、T4、FT3、FT4、TSH）及有关药物浓度监测。 5必要时冠状动脉造影、心肌活检。,治疗（一）,房性早搏、交界性早搏： 1、病因治疗：如治疗甲状腺功能亢进、风湿活动、心力衰竭等。 2、抗心律失常治疗：偶发房性早搏及无症状者可不处理；有明显症状的频发房性早搏美多心安2550mg，2次/d；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g，3次/d，维持量0.10.2g/d；普罗帕酮（心律平）0.2g，3次/d，维持量0.1g，23次/d。 注：心动过缓、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用-受体阻滞剂。,治疗（二）,室性早搏： 无明确心脏病及自觉症状者，一般不主张用抗心律失常药物，可避免诱因，如调整睡眠，生活规律，减少浓茶、咖啡、吸烟等，必要时可适当应用钾盐、镇静剂及-受体阻滞剂；定期随访。,治疗（三）,心脏病合并室性早搏： 1、病因治疗：甲状腺功能亢进、心力衰竭、各种心肌炎及冠心病治疗。 2、药物治疗：急重症（急性心肌梗死或急性心肌炎），用利多卡因50100mg静注，继以14mg/min静滴维持，也可用胺碘酮150mg，静注后以1mg/min静滴，6小时后0.5mg/min静滴维持。无心功能不全者亦可选用心律平70mg静注。慢性病，无-受体阻滞剂禁忌者，提倡用-受体阻滞剂治疗，效果不佳者美西律（慢心律）0.2g，34次/d；或心律平0.2g，34次/d；胺碘酮0.2g，3次/d，有效后改为维持量。 3、洋地黄中毒引起的室性早搏：停洋地黄及利尿剂，口服氯化钾，必要时加服苯妥英钠0.1g，3次/d。 4、低血钾引起的室性早搏：口服氯化钾缓释片或10%氯化钾加入液体中静滴，并可利多卡因静注。,室上性心律失常 窦性心动过速 房性心动过速 阵发性室上性心动过速（AVNRT、AVRT） 心房颤动或心房扑动伴快速心室率 室性心律失常 室性心动过速 心室颤动,二、快速性心律失常,导致致死性“心律失常”心血管疾病,1. 以快速心律失常为主要死亡原因 冠心病：ACS AMI OMI 肥厚性心肌病 致心律失常右室心肌病 LQTS（原发、继发），BrugadaS等,导致致死性“心律失常”心血管疾病,2. 以快速心律失常为重要死亡原因 扩张性心肌病 缺血性心肌病 心力衰竭 各种心脏病终末期 二尖瓣脱垂 心律失常死亡,导致致死性“心律失常”心血管疾病,3. 死于心律失常并发症者 风心病二尖瓣病变 冠心病 高血压心脏病 房颤 缺血性脑卒中 甲亢 特发性（不明原因） 致死、致残,降低快速心律失常致死率措施,室颤、室速：即时电除颤、电转复，ICD 房颤：电转复、射频消融 以上为公认的最有效的措施，但不可能应用于所有的病人，也不是对所有病人都有效。 抗心律失常药在转复治疗，特别是预防复发方面仍有不可替代的作用。,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗。 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,阵发性室上性心动过速诊断,临床特征： 1可见于无器质性心脏病者， 也可见于风湿性 心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进、心肌病及预激综合征者。 2发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160250次/min之间，心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢。 3多数发作时有心悸、 胸闷、气短、乏力等。持续发作较久者可有休克、心力衰竭。冠心病者可导致心绞痛、心肌梗死。,诊断（二）,心电图表现： QRS波群正常，心律规则，频率在160250次/min之间，P波形态异常，P-R0.12s者为房性；逆行的P波或P-R 0.12s者为房室交界性。多数情况下因心率过快，P波与波融合，无法辨认，故泛称室上性心动过速。当伴有预激、心室内差异传导或束支阻滞时， 则QRS波宽大畸形。阵发性室上性心动过速有时可伴有不同程度的房室传导阻滞。,检查,1.心肌酶谱、血钾、钠、氯、钙、镁。 2.胸片，超声心动图。 3.发作时心电图，24 h动态心电图，经食管心房调搏，心内电生理检查。,急诊治疗（一）,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、地高辛（b）。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,急诊治疗（二）,室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,预防发作,1、药物治疗：室上性心动过速发作频繁且不愿意或无条件行射频消融治疗者应用药物预防发作，常用心律平100150mg，23次/d；胺碘酮0.2g，3/次d，维持量 0.10.2g，1次/d；异搏定4080mg，23次/d。 2、射频消融治疗，目前为首选根治方法。,房性心动过速治疗（一）,洋地黄引起者：立即停用洋地黄；补钾；有高血钾者，可选利多卡因、受体阻滞剂。 非洋地黄引起者：病因治疗；减慢心室率；转复窦性心律；持续发作者，可考虑射频消融。 考虑为折返性者应试图终止发作： 心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉普罗帕酮（b）。 心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,房性心动过速治疗（二）,自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗。 对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 根治需进行射频消融。,心房扑动,发生于心房异位起搏点的，心房收缩快而协调的心律失常。 频率达250350次分。,临床表现症状,临床症状与基础心脏病及心室率的频率有关 心室率不快时，患者可无症状 心室率极快时，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭,临床表现体征,可见快速的颈静脉扑动 房室传导比率发生改变时，第一心音强度可发生变化,房扑的心电图特征,P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。 频率每分钟250350次。 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。 QRS波群形态多与窦性心律相同。,心电图,心房扑动分类,阵发性房扑 持续性房扑,治疗策略（一）,血流动力学不稳定的快速房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）。,治疗策略（二）,转复和维持窦性心律： 益处： 消除症状 改善血流动力学 风险： 主要是药物的不良反应，尤其致心律失常作用。,治疗策略（三）,转复和维持窦性心律： 药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、索他乐尔 电复律 射频消融术,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,胺碘酮电生理特性,类作用：轻度阻断钠通道，呈频率依赖性，但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。 类作用：阻断钾通道。 类作用：阻滞L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。 静脉应用早期主要表现为