第二十六章 胸 部 外 伤 江宁医院胸外科王剑,胸部 外伤,胸 部 解 剖,胸壁 软组织 骨性： 胸椎、胸骨、肋骨 胸腔 肺 膈肌 胸膜 纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、 胸腺、神经、胸导管,概 论 - 胸 部 解 剖,胸部 外伤,概 论 - 胸 部 解 剖,前胸壁垂直线,前正中线 anterior median line,左胸骨线 left sternal line,左锁骨中线 left midclavicular line,左胸骨旁线 left parasternal line,右胸骨线 right sternal line,右胸骨旁线 right parasternal line,右锁骨中线 right midclavicular line,胸骨角 sternal angle,胸部 外伤,概 论 - 胸 部 解 剖,后正中线 脊柱旁线 肩胛线,后胸壁垂直线,posterior median line paravertebral line scapulary line,肩胛下角 inferior angle of scapula,胸部 外伤,概 论 - 胸 部 解 剖,腋前线 anterior axillary line 腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line,侧胸壁垂直线,胸部 外伤,概 论 - 胸 部 解 剖,迷走神经 Vagus nerve,肺动脉干 pulmonary trunk,心包 pericardium,肺 lung,膈 Diaphragm,上腔静脉 superior vena cava,胸 部 解 剖,胸部 外伤,概 论 - 胸 部 解 剖,胸 部 解 剖,奇静脉 azygos v.,肋间内肌 Internal intercostal muscles,肋下肌 subcostales,胸导管 thoracic duct,肋间外肌 External intercostal muscles,胸部 外伤,胸 膜 腔 负 压,正常值 吸气 -0.780.98KPa (-8-10cmH2O) 呼气 -0.290.78KPa (-3-8cmH2O) 胸膜腔负压的生理作用 1. 保证肺的扩张 2. 促使静脉血液向心回流 3. 保证气体交换作用,概 论,胸部 外伤,第一节 概 论,闭合性创伤 暴力挤压、冲撞、钝器打击 开放性创伤 多由利器、火器造成 胸腹联合伤 伴有腹部脏器损伤 复合创伤 伴有四肢、头部等创伤,概 论,胸部 外伤,与胸部损伤有关的病理生理改变,疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损 肺损伤 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂 纵隔和心脏压塞,概 论,胸部 外伤,主 要 症 状1/2,1. 胸痛 常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧 2. 呼吸困难 疼痛使胸廓活动受限 气管、支气管被血液或分泌物堵塞 肺挫伤后肺水肿、瘀血 多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸,概 论,胸部 外伤,主 要 症 状2/2,3. 咯血 肺或支气管损伤者 4. 血压下降，休克 胸廓内大量出血，血容量下降 纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍 心包腔内出血，心脏压塞 胸膜肺休克,概 论,胸部 外伤,体 征,1. 皮肤挫伤 2. 胸廓畸形 3. 反常呼吸 4. 皮下气肿 5. 局部压痛,概 论,6. 骨摩擦音 7. 呼吸音改变 听诊呼吸音减低或消失 积气-叩诊呈鼓音 积血-叩诊呈浊音 8. 循环系统改变 心脏移位,胸部 外伤,诊 断,1. 病史 2. 临床表现 3. 体征 4. 诊断性穿刺 胸膜腔穿刺 心包穿刺 5. X线 有无骨折 有无积气、积血 有无肺萎陷,概 论,胸部 外伤,紧急处理,院前急救处理 包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理 院内急诊处理 及时正确诊断最直接威胁病人生命的紧急情况和损伤部位至关重要,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,完成体检 辅助检查,低血压,呼吸窘迫,CPV 对扩容反应不佳,进行性血胸,胸闭式引流 300ml/h,开胸手术,CPV 颈怒张 心音遥远,心脏压塞,心包穿刺,开胸手术,气管移位 颈怒张,张力性 气胸,穿刺减压,胸闭式引流,胸壁反 常运动,严重连 枷胸,气管 插管,颈部创伤喘鸣吸气困难,急性气 道梗阻,环甲膜 切开,胸部吸 吮伤,开放性 气胸,封闭创口 胸闭式引流,概 论,诊 断 性 穿 刺,心包,心包腔穿刺,胸膜腔穿刺,胸部 外伤,第二节 肋 骨 骨 折 Fracture of rib,胸部 外伤,病 因,1. 直接暴力 2. 间接暴力 3. 咳嗽、打喷嚏 4. 病理性,肋 骨 骨 折,胸部 外伤,肋 骨 骨 折,肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向,直接暴力-向内骨折,间接暴力-向外骨折,胸部 外伤,分 类,1. 单根单处 2. 单根多处 3. 多根单处 4. 多根多处,肋 骨 骨 折,胸部 外伤,肋 骨 骨 折,多根多处肋骨骨折示意图,胸部 外伤,临 床 表 现,1. 疼痛 2. 痰血 3. 呼吸困难 4. 肺炎或肺不张,肋 骨 骨 折,胸部 外伤,诊 断,1. 外伤史 2. 局部疼痛 3. 挤胸试验(+) 4. 反常呼吸 paradoxical respiration 5. X线检查,肋 骨 骨 折,胸部 外伤,肋骨骨折X线,胸部 外伤,多发肋骨骨折X线,胸部 外伤,肋骨骨折CT片,胸部 外伤,肋骨骨折B超,胸部 外伤,并 发 症,1. 气胸 pneumothorax 2. 血胸 hemathorax 3. 连枷胸 flail chest 4. 皮下、纵隔气肿 subcutaneous/mediastinal emphysema 5. 胸腔内感染,肋 骨 骨 折,胸部 外伤,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,吸气相,呼气相,吸气时胸壁内凹 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向健侧,呼气时胸壁外凸 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向患侧,胸部 外伤,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,多根多处肋骨骨折,胸壁失去支撑形成软化区,两侧胸膜腔内压力不平衡,反常呼吸,纵隔扑动 mediastinal flutter,静脉回流减少,通气量减少,引起缺氧和二氧化碳滞留,严重者可发生呼吸和循环衰竭,连枷胸病理生理改变,胸部 外伤,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,连枷胸X线,肋 骨 骨 折,肺损伤,气胸,血胸,胸部 外伤,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,连枷胸CT,左侧血胸X线,胸部 外伤,肋 骨 骨 折,皮下气肿,纵隔气肿,皮下、纵隔气肿,胸部 外伤,治 疗,单处：减轻疼痛、固定胸壁 、预防并发症 多处： 1. 厚敷料包扎 2. 软化区外固定 3. 手术内固定 4. 呼吸器内固定 预防感染：1. 抗生素；2. 祛痰药 清创：开放性 胸腔引流：胸膜破损,肋 骨 骨 折,胸部 外伤,肋 骨 骨 折,胸壁固定,胸部 外伤,第三节 创 伤 性 气 胸 traumatic pneumothorax,胸部 外伤,气胸示意图,正常肺,空气进入胸膜腔，肺组织萎陷,胸部 外伤,分 类,共分三类： 1. 闭合性气胸 closed pneumothorax 2. 开放性气胸 open pneumothorax 3. 张力性气胸 tension pneumothorax,创 伤 性 气 胸,胸部 外伤,1. 闭合性气胸,闭合性气胸： 肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭,创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸,胸部 外伤,临床表现及诊断,闭合性气胸： 少量：肺萎陷30%，症状不明显 中量：3050% 大量：50%，症状明显 胸闷、呼吸短促； 伤侧呈鼓音； 呼吸音降低或消失； X线,创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸,胸部 外伤,治 疗,闭合性气胸： 30% 穿刺抽气 50% 可作胸腔引流,创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸,胸部 外伤,2. 开放性气胸,开放性气胸 a.创口与气管横截面之比 b.纵隔扑动 c.气体异常流动 d.静脉回流障碍,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,胸部 外伤,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔,呼气时，空气由胸壁裂口逸出,吸气相,呼气相,开 放 性 气 胸,胸部 外伤,临床表现及诊断,开放性气胸： 创口； 创口处气流声； 呼吸困难； 紫绀； 血压下降甚至休克； 纵隔移位 X线,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,胸部 外伤,治 疗,开放性气胸： 1) 封闭伤口 2) 胸腔引流 3) 预防张力性气胸 4) 清创,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,胸部 外伤,3. 张力性气胸,张力性气胸 胸膜腔内压力高于大气压 活瓣作用：气体易进难出 胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换 皮下气肿,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,胸部 外伤,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔,呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去,吸气相,呼气相,张 力 性 气 胸,胸部 外伤,高压性 -极度呼吸困难； -烦躁或神志不清 -明显紫绀呼吸运动减弱； -大汗淋漓； -脉搏细数； -血压下降；,临床表现及诊断,-胸廓饱满； -纵隔移位； -皮下气肿； -抽气后压力下降后再回升 - X线,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,胸部 外伤,治 疗,张力性气胸： 1) 急救：排气减压 2) 按开放性处理 3) 皮下气肿的处理 预防感染及并发症： 抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,胸部 外伤,左侧气胸X线,气胸线,胸部 外伤,右侧气胸X线,胸部 外伤,左侧大量气胸X线,大量气胸，肺压缩至肺门,胸部 外伤,右侧大量气胸X线,胸部 外伤,气胸CT片,胸部 外伤,第四节 血 胸 hemathorax,胸部 外伤,出 血 来 源,1.肺裂伤 2.肋间血管 3.胸廓内血管 4.心脏 5.胸内大血管 主动脉及其大分支 肺动脉及其分支,血 胸,胸部 外伤,肺裂伤,胸廓内动脉,肋间血管,上腔静脉,右心房,出 血 来 源,血 胸,胸部 外伤,病 理 生 理,1.肺萎陷 2.低血容量 3.纵隔移位 mediastinal shift 4.机化 5.感染,血 胸,胸部 外伤,临 床 表 现,与出血量相关： 1.少量 1000ml,血 胸,胸部 外伤,临 床 表 现,少量 500ml 无明显症状，X线示肋膈角变钝,血 胸,胸部 外伤,临 床 表 现,中等量 500-1000ml 面色苍白，脉搏细数,血 胸,胸部 外伤,临 床 表 现,大量 1000ml 休克，呼吸困难，纵隔移位,血 胸,胸部 外伤,临 床 表 现,持续出血： 1.血压下降，脉搏细数 2.输血疗效不佳 3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）下降 4.胸穿无血，而X片示阴影持续增大 5.胸引量200ml/h达3小时以上,血 胸,胸部 外伤,血 胸,无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生 伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸） 发生率约为112% 最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量 闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时 异物或碎骨片由于感染或震动引起出血 迟发性血胸的积血量亦可达中、大量,迟 发 性 血 胸,胸部 外伤,治 疗,1. 补充血容量 2. 改善呼吸