多发伤 护理查房,闫君丽,病例简介,17床，张东，男，24岁，系”车祸伤两小时入院”，于2013-10-3 22：17入科，T 36.9， P 131次/分，R 30次/分，BP 61/34mmHg，患者神志清楚，呼吸促，烦躁不安，重度贫血貌，四肢冰凉，全身多处软组织擦伤，左侧大腿内侧大面积青紫，阴囊淤血肿胀，右侧阴囊挫裂伤，保留导尿引出血性液体。 骨盆X线示：多发骨盆骨折 诊断： 车祸多发伤 失血性休克 骨盆骨折 后尿道损伤,演变过程,10.3 急诊行血管造影+栓塞术，留置右股动脉鞘管 10.4彩超示：膀胱内仅见少量尿液回声 00：10行气管插管接呼吸机辅助呼吸 10：30予左下肢持续胫骨结节牵引 17：00拔除气管插管，予双鼻塞吸氧 21：30拔除右股动脉鞘管,：,演变过程,10.5 彩超示：双侧胸腔积液 11：00保留右侧胸引管一根接引流袋 11：30保留膀胱造瘘管一根接引流袋 12：00保留胃管间断胃肠减压 17:00予右下肢持续胫骨结节牵引 10.7 15：40拔除胃管 10.10 10：00拔除右侧胸引管,演变过程,10.5 患者左侧臀部皮肤软组织损伤严重，皮缘发 黑 10.10 患者皮肤多处青紫、淤血，肿胀，破溃全身皮肤多处青紫，淤血，肿胀，破溃,辅助检查,血常规及生化检查： 10月4日：WBC:8.56109/L,PLT：20109/L，HGB:63g/L，ALB：32.8g/L 10月7日：WBC:7.8109/L, RBC:2.881012/L ，PLT：115109/L， HGB:88g/L， TP：75.2g/L. 10月13日：WBC:11.96109/L ，RBC:2.351012/L,PLT：223109/L， HGB:72g/L，TP：51.7g/L,相关知识,多发、伤重、并发症多、死亡率高。 定义： 同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。 对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器： 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,死因特点,伤后数分钟 50% （死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救）,伤后6-8小时30%（黄金时间） 死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、 血气胸、肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。 如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于 死亡，是抢救的主要对象。,伤后数天或数周20% 死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,伤情变化快，死亡率高 伤情严重，休克率高 严重低氧血症发生率高 伤情复杂，容易漏诊 伤情复杂、处理矛盾 伤后并发症感染和并发率高,治疗护理原则,急救顺序（VIPC),手术顺序及方式,手术后的监测及处理,先处理后诊断、边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理,根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。 2、防止窒息。 3、各脏器系统损伤的处理原则 4、胸部损伤，呼吸困难的处理。,相关护理,5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。 6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。 7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,护理诊断,护理诊断,恐惧 有继发感染的危险,营养失调 皮肤完整性受损,体液不足 疼痛,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,有效循环血量不足-与外伤致多处出血有关,迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、血压变化 认真做好出入量记录，密切观察尿量变化,预期目标：12小时内体液不足得到纠正,评价：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,疼痛 -与外伤有关,遵医嘱予镇痛镇静剂 积极治疗原发病 保持床单元清洁、干燥，避免皮肤刺激 进行护理操作时动作轻柔,预期目标：镇痛评分3-4分,评价：疼痛有所缓解,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,营养低于机体需要量:血红蛋白测不出,合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时 严密观察有无并发症的发生。 遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白 血症 定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随 对症处理,预期目标：患者营养正常,评价：HGB ：72g/L,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,皮肤完整性受损-与外伤、长期卧床、 制动体位有关,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒，软组织损伤严重处加强 换药 受压部位给予减压贴应用 使用气垫床 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 加强营养,预期目标：受损处皮肤愈合,评价：全身皮肤多处青紫，淤血，肿胀，破溃,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,恐惧-与应激有关,避免在病人床边谈论病情 向病人讲解所处环境 适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物 在实施各项操作时要向患者解释操作目的， 缓解精神压力 通过探视时间，与家人进行沟通、交流,预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,评价：患者积极配合治疗,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,有继发感染的危险-与放置多处侵入性 导管及机体抵抗力下降有关,做好基础护理，深静脉置管的护理 妥善固定各种管路，保持各管路的通畅 详细观察引流液的颜色、性状、量并记录 严格无菌操作 及时更换敷料，保持敷料清洁干燥,预期目标：无感染的发生,评价：感染有所控制,小结,目前患者意识清楚，生命体征平稳，恢复经口流质进食，双下肢持续骨牵引中，予轴线翻身，在我科继续治疗。 敬请各位老师给予指导，不足之处给予补充，谢谢,谢谢聆听 敬请指导！,Thank You !,