肌肉痉挛的康复治疗,2,肌 肉,肌肉： 人体最主要的运动器官,骨骼肌是机体赖以完成随意运动的效应器官 分类：伸肌与屈肌/内收肌与外展肌；原动肌与拮抗肌 伸肌：在直立姿势中起特殊作用，主要是使机体各部分抵抗重力作用，生理学上称之为伸肌，如腓肠肌和指总伸肌 屈肌：与伸肌在相反方向上作用于关节的肌肉，如上肢的肱二头肌和下肢的腘绳肌,3,肌肉张力,概念： 医生被动运动被检查者的肢体时所感觉到的阻力 一定的肌肉张力是人们进行正常运动、完成日常生活活动功能所必需的基本条件之一 分类： 正常 过低 过高,肌肉张力的范围,软瘫,张力低下,僵硬,正常肌肉张力范围,肌张力增高,肌肉痉挛（Spasticity） (Lance, 1980),一种肌肉张力超出正常的状态 运动障碍 速度依赖性张力性牵张反射增高 牵张反射兴奋性增高 夸张的肌腱反应（Exaggerated tendon jerks） 上运动神经元综合征表现之一 改变了的运动单位对感觉和中枢指令信号的反应性活动，导致同步收缩、集团运动和异常的姿势控制 (Wiesendanger, 1991),概念的更新,Lance 1980 a motor disorder velocity dependent increase in muscle tone exaggerated tendon reflexes a positive component of the UMN syndrome 运动障碍 速度依赖性的肌张力增高， 腱反射亢进 上运动神经元综合征的阳性表现,Pandyan et al, 2004 Disordered sensori-motor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles. 感觉运动控制障碍 上运动神经元损害所致 呈现间歇性或连续性的肌肉不随意激活,发生率和病因,美国：500,000 痉挛患者 中风CVA: 35% 脑外伤TBI: 50% 脑瘫CP: 90% 多发性硬化MS :37-78% 脊髓损伤SCI: 40% 其它,病理生理学,*传导到运动神经元的兴奋与抑制冲动不平衡 -由于缺少下行性抑制传入，导致运动神经元兴奋性增高,痉挛的病理生理学,*下行通路影响位于前角的Renshaw 细胞，后者抑制运动神经元的反复放电 -损伤使得 Renshaw细胞的活动下降 抑制活动下降 -这导致运动神经元在主动或被动牵伸肌肉时的牵张反射中快速反复放电.,痉挛的病理生理学,*下行通路还抑制Golgi腱器官 -由于损伤导致GTO 抑制缺乏 牵张反射兴奋,与痉挛有关的症状,阳性症状 肌张力增高 腱反射亢进 阵挛 屈肌反射释放：Babinski, 整体协同运动模式,阴性症状 瘫痪 精细控制 灵巧性 疲劳 早期肌肉张力低下,(Young, 1989; Young, 1997),不自主运动障碍（Involuntary Movement Disorders）,肌张力障碍（Dystonia）:Abnormal posturing, twisting,or repetitive movements 舞蹈症（Chorea）: Irregular dance-like movements 多动（Athetosis）:Writhing, distal movements 舞蹈样多动（Choreoathetosis）: Combination both chorea and athetosis 共济失调（Ataxia）: Flailing movements, wide-based gait,13,与痉挛临床表现相关的力,肌肉收缩的动态力 软组织的静力性阻力，包括皮肤、肌肉、肌腱、关节囊、血管和神经的弹力成分,14,动态痉挛现象,阵挛 协同模式 屈肌和伸肌痉挛 痉挛性张力异常 缓慢用力活动模式 不协调运动,15,肌肉痉挛导致关节受力平衡改变,屈肌,伸肌,痉挛或挛缩的屈肌,伸肌,16,静态痉挛现象,肌肉痉挛的继发改变 肌肉挛缩 肌肉僵硬 其它软组织僵硬 (皮肤、血管等) 关节活动障碍 关节囊僵硬 其它：肌肉纤维化、疼痛等,17,肌肉痉挛的影响,痉挛对患者的影响-益处,保持肌肉的质量 痉挛可使肌肉对静脉起唧筒作用而减少深部静脉血栓（DVT）的危险 可帮助维持姿势 即使不负重与废用，痉挛能维持骨的矿化 有助于ADL活动（如下肢伸肌痉挛有助于站立与行走） 可使瘫痪肢体的下坠性水肿减轻,痉挛对患者的影响-害处,阵挛、髋内收肌痉挛导致的剪刀样状态与屈肌痉挛影响站立平衡 伸肌痉挛与阵挛影响步行的迈步期 痉挛状态使随意运动减慢（即速度依赖性张力增高） 屈肌与伸肌痉挛影响床上与轮椅上的体位，使皮肤破损 张力性牵张反射亢进或屈肌痉挛有发生挛缩的危险 自发性痉挛影响睡眠 髋屈肌与内收肌痉挛影响会阴部卫生与性功能活动 痉挛或阵挛妨碍ADL，如进食、驾车 虽然多数张力增高不痛，但连续屈肌痉挛引起疼痛,常见动态和静态肌力失衡的表现,上肢 肩内收、内旋 屈肘 前臂旋前 屈腕 握拳 拇指在拳内,下肢 屈髋 大腿内收 屈膝 膝僵硬 足下垂/足内翻 大拇趾背伸,痉挛的上肢常见模式,肩内收 屈肘 前臂旋前 屈腕 握拳 拇指向掌心,屈肘/握拳,握拳 拇指向掌心,肩内收、屈腕，屈肘,痉挛的下肢常见模式,马蹄内翻足 屈趾 伸膝 股内收 屈髋,股内收:痉挛的内收肌导致出现“剪刀样步态”，它使得行走时足掌的支撑面变狭小。.,膝僵直：可见膝部呈持续伸直状态，并有明显的马蹄内翻足注意！患肢足跟没有接触到轮椅的踏板。,下肢异常模式,双侧,单侧,拇趾背伸,大腿内收/足下垂,动态和静态痉挛的治疗原理,动态因素 “放松” 痉挛肌肉,静态因素 纠正静态畸形,UMN现象导致的临床问题,相关症状 被动功能障碍 个人生活料理 体位 主动功能障碍 肢体活动 运动,症状,疼痛 僵硬 阵挛* 屈肌和伸肌痉挛 外观异常 动作费力、迟缓、 不协调,Clonus recording during elbow extension,*,*,被动功能: 个人料理障碍,治疗前,治疗后,小指、中指严重屈曲，难以清洁手掌和手指,屈指肌BOTOX注射后症状改善,被动功能: 体位,体位: 进食 坐 睡,主动: 肢体应用障碍,上肢 取 抓 移动 放开,治疗前,治疗后,主动: 运动问题,足下垂/内翻使足外侧缘承重，导致疼痛 溶解神经治疗(neurolysis)后症状改善,(脊髓损伤、脑外伤、脑瘫、脑卒中 肌痉挛病人多发性硬化或神经元变性疾病所致),评估病人 肌痉挛是否明显的影响了功能（步态、日常生活能力、舒适、照顾）或是否导致肌肉骨骼畸形,没有治疗必要,否,是,功能性目标 改善步态、个人卫生、日常生活能力、易于照顾、减少痉挛发生的频率、减轻疼痛,技术性目标 促进去神经支配法、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围,启动综合性的肌痉挛处理方案（治疗痉挛的七阶梯方案 ） 第一阶梯：1.预防伤害性刺激; 2.健 康教育 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位 摆放、坐姿，关节被动运动和牵 伸技术 第三阶梯：1. 治疗性的主动运动训练；2.理疗、水疗、按摩、针灸等；3.矫形器的使用 第四阶梯：1.以Baclofen 为代表的口服抗痉挛药物的使用； 2. 以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法。 第五阶梯：1.鞘内药物注射；2.选择性背根切断术等手术治疗。 第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2.周围神经切除手术。 第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。,病人和照顾者希望达到的目标 确定病人和照顾者的目标,痉挛治疗程序,痉挛处理中治疗师的作用,评估和教育患者 指导患者制定目标 提供康复干预: 减轻阳性体征的影响 改善阴性体征 对痉挛处理小组其他成员提供反馈和咨询,41,痉挛的评定,痉挛评定的目的： 了解痉挛程度 了解痉挛对患者的影响 有否增强和加重痉挛的因素 确定治疗措施 治疗方法的效果监测,42,痉挛的评定,临床评定方法: 测量关节运动阻力 Ashworth量表 钟摆试验 肢体变速角度位移时扭力测量 电生理学方法,43,痉挛的评定,了解痉挛程度: 临床评定方法: Ashworth方法（0-4级） 0 无肌张力的增加 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小 的阻力或出现突然卡住和释放 + 肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现较小的阻力 肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 肌张力严重增高：被动运动困难 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动 神经生理学评定：H反射、F波,44,痉挛评定: 电生理学方法,肌电图分析 肌肉放电频率低于下运动神经元受损的患者 在表面EMG检查中，常可见患者进行原动肌激活时有拮抗肌的突发性活动 肌肉活动时机异常 F波 为运动神经元池被逆向激活时的回返放电 反映运动神经元池兴奋性 明显痉挛的慢性患者，F波出现率和波幅均增高，F波与M波的最大波幅之比也上升 波形复杂化,痉挛的评定,了解痉挛对患者的影响: ADLs BI FIM 步态 疼痛 照料/护理难度,痉挛的评定,有否增强和加重痉挛的因素 关节挛缩 压疮 小便潴留、泌尿系感染 便秘、痔疮 骨折、关节脱位等 精神情绪紧张等 体位不良、衣着过紧 DVT,痉挛的治疗,治疗目标： 缓解症状,如疼痛 改善 改善肢体使用和运动 改善个人料理和体位 改善生活质量 美观 延缓或避免手术,痉挛治疗应达到的目标,临床治疗注意事项,注意阴阳平衡： 过度治疗阳性的痉挛症状，有可能使阴性症状过度暴露，所以痉挛的治疗应该缓慢、逐渐地进行，目标是取得阴阳平衡以达到最佳的功能（不能为了治疗痉挛而治 疗） 推理要谨慎： 即便当痉挛似乎是导致了残疾，也不能轻易的得出只要减轻了痉挛，残疾就会减轻。通常，造成残疾的真正因素是被痉挛掩盖了的无力和缺乏自主运动。这在痉挛的治疗过程中必须作为一个重要的概念，贯穿始终。 痉挛疗效不佳寻找原因： 治疗方法合适否 诱发因素去除否,痉挛患者的治疗选择,患 者,鞘内 巴氯芬治疗,口服药物,康复治疗,骨科手术,神经外科手术,药物注射治疗,痉挛的治疗,治疗中需考虑的因素： 病程 (Duration of spasticity) 严重程度 (Severity) 分布 (Distribution) 损伤部位 (Locus of injury) 合并情况 (Co-morbidities) 挛缩 认知 抑郁,痉挛处理原则,早期干预 Early intervention 综合治疗 Combination therapy 小组治疗 Team effort,痉挛的治疗,积极治疗原发病 针对痉挛的一般治疗 消除抑郁和焦虑状态 预防伤害性刺激 病员和家属教育 正确的体位与姿势、增大支撑面 日常ROM和牵张训练,治疗选择,问题 局灶性（Focal） 多灶性（Multi- focal） 区域性（Regional） 全身性（Generalized）,干预 对靶肌肉进行注射/手术/ 物理治疗 对选择的肌肉进行注射/手术/物理治疗 鞘内药物注射/后索刺激器 全身用药,痉挛的治疗方法,药物治疗 口服：巴氯芬（baclofen）、丹曲林/硝苯呋海因（Dantrolene) 局部阻滞：苯酚、肉毒毒素 物理治疗 运动疗法：主、被动运动；Bobath、Rood、PNF 电疗：神经肌肉电刺激、电体操、直肠电刺激 热疗、冷疗、水疗、超声 充气夹板 传统疗法 (针灸、按摩) 手术治疗 选择性脊神经后根切断、肌腱切断、神经切断 功能训练（ADL）,56,口服药物,优点 非侵入性，暂时性 对于某些患者效果好 缺点 难于