血液透析的并发症及处理,在血液透析过程中或在透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症。,血液透析并发症定义,血液透析的急性并发症包括：,透析失衡综合征 首次使用综合症（透析器反应） 低血压 20%-40% 高血压 心律失常 出血、溶血 心源性猝死 脑血管疾病,抽筋(痛性痉挛)5-20% 恶心、呕吐5-15% 头痛5% 胸痛2-5% 背痛2-5% 瘙痒5% 发烧、畏寒、寒战1%,1.低血压,临床表现 (1)哈欠连连，便意、后背发酸。头晕目眩、视物昏花或有黑蒙 、 心悸、脉数等症状。 (2)恶心呕吐、大汗、额头冷汗、颜面苍白、呼吸困难、腹痛、胸痛、抽搐甚至意识丧失 。,低血压,血透患者血透中经常出现血压下降,多见于高龄、心脏病、糖尿病,透析间隔时间较长,透析间期体重增加多的时候,血透时大量除水,血管外水分移人血管内缓慢,循环血液量相对减少,血管收缩功能减低心脏没有足够的血液输出。,低血压是最常见的血透急性并发症（20%-40%），可能的原因有（容量、血管、心、其它） 体液移除太快或太多或不准、干体重过低 低钠血症、低钠透析、血液渗透压快速下降、进食（腹腔内血液蓄积） 自主神经功能紊乱-血管顺应性下降（糖尿病） 心脏收缩或舒张功能异常、心律失常、缺血、心梗 抗高血压药物使用 生物相容性差的透析膜 菌血症 隐性出血、贫血 低蛋白血症、血液粘滞度下降 恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关 特别要注意少见原因：溶血、空气栓塞等,低血压,血液粘滞度下降 肝素过量 抗血小板药物过量 凝血机制障碍,低血压的监测与处理,(1) 采用去枕头低脚高位,吸氧。 (2) 减慢除水速度或停止除水 (3) 减慢血流量 (4) 生理盐水 100200ml快速点滴;静点5%碳酸氢钠；和( 或 ) 给予高渗液50% 葡萄糖 100 mL,iv注射(无糖尿病患者,或血糖已经控制者 ) 。 (5)症状持续不缓解,血压仍不恢复,盐水大于500毫升，给予升压药-多巴胺。 (6)必要时考虑生理盐水回血,停止血透。,低血压的预防,限盐，透析期间体重1Kg/d 重新评估干体重 如果病人能耐受，Na浓度140-145mmol/L 每次透后使用降压药，透前不用 低温、可调钠透析 不进食 可以用甲氧胺福林-米多君 延长透析时间30分钟,低血压的预防,预充盐水。 严重贫血者可先输血， 严重低蛋白血症者可在透析中输入血浆或白蛋白。 对心源性低血压或感染性休克者，可用强心药或升压药。 改变透析方式，用序贯透析或HF。 使用生物相容性好的透析器。,生物相容性好的透析膜管： 急性肾衰恢复速度较快 过敏反应较少 透析时的低血压发生较少 淀粉样物质在骨骼沉积的发生较慢 残余肾功能丧失速度较慢 病人死亡率较低 营养状态较好 蛋白质消耗（分解代谢）较慢 感染率较低 高血脂情形较少,2.高血压,高血压是透析患者常见并发症。 平均动脉压（MAP）= 心排出量（CO）周围血管阻力（TPR） 构成血压的两个重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）,高血压,肾脏在调节血压中的作用 1、排出体内多余水份及电解质 2、调节血管紧张度 肾脏调节血压机制 1、加压利尿（Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物质,高血压常见原因,1. 水钠潴留 透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统 约1015%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高。,高血压常见原因,3.由于透析中纳浓度高,透析时通过弥散使血销升高,血浆晶体渗透压升高,组织间隙水分进入血管内,血压升高 。 4. 肾源性血管减压物质 前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮。,透析患者高血压常见原因,透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑，交感神经兴奋 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（EPO）应用,贫血 纠正后,透析患者高血压治疗方法,1. 限Na、避免焦虑。 2. 血液滤过，低钠透析不可取。 3. 药物治疗 卡托普利 硝苯地平 酚妥拉明 乌拉地尔 硝普钠:1-3ug/kg,3.透析失衡综合征,定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群，常持续数小时至24小时。恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、癫痫、反应迟钝，甚至昏迷。 发生率：3.4 %20%。 甲旁亢、低血糖、低钠血症、严重代酸、老年、儿童、既往中枢神经系统疾病易发生 脑型：首次2小时。 肺型：1-2次诱导透析后4-6小时出现呼吸困难，急性肺水肿。透前心衰、心肌病、明显低白蛋白血症、低钠血症易发生。,透析失衡综合征原因,常见原因： 尿素氮等代谢产物清除过快，血液与 脑组织间形成渗透压梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。 脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血PaCO2趋于正常，而 CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。 特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。,透析失衡综合征处理,确定是否是透析失衡综合征 轻度失衡：减慢血流、考虑提前结束血液透析、应用高糖。 严重失衡：立即停止血液透析。24小时内好转。 尿素氮小于23.6mmol/L开始诱导透析。高钠透析、预防性吸氧。,透析失衡综合征预防,治疗不能过于积极。首次诱导透析时间2小时，血流量150- 200ml/min。 控制尿素氮下降小于30%-40% 提高透析液钠浓度 对高血钠病人，不要同时纠正高钠和尿毒症。 透中给高糖 推荐：高钠透析液,首次使用综合症-透析器反应（A型和B型）,A型：过敏反应症状。皮肤瘙痒、荨麻疹、流涕、流泪、腹痛、腹泻等。血管神经性水肿、呼吸困难、濒死、内瘘或全身烧灼感、心跳骤停、猝死。有过敏史、嗜酸性粒细胞增多病史，多5-20分钟内出现，注意有延迟爆发病例。 环氧乙烷残留、透析器生物相容性不好、合用ACEI。,首次使用综合症-透析器反应（A型和B型）,补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原从而产生反应。 主要原因大部分透析器是用环氧乙烷消毒，约 2/3 血透患者 IgE 滴度增高,而IgE 是抗环氧乙烷变性蛋白的抗体 。,首次使用综合症-透析器反应（A型和B型）,处理与预防：夹、停不回血，废弃。心肺功能支持。静脉应用抗组胺药物、激素、肾上腺素等。 预冲500毫升盐水很重要。 选择非环氧乙烷消毒的透析器。 透前：抗组胺药物 更换、停用肝素,首次使用综合症-透析器反应（A型和B型）,非特异性B型透析器反应：轻 表现：胸痛、背痛。透析开始后几分钟至1小时，20-40分钟出现。 处理和预防：必须排除心绞痛。吸氧对症治疗。复用透析器。更换透析器。预冲。,痛性痉挛（抽筋，5-20%）,最重要的诱发因素 1.不恰当的除水,除水速度过快,除水量过大,以及低于基础体重的除水 2.电解质异常,如低纳透析液,此外,血透时代谢性酸中毒及时得到纠正,游离钙减少 , 肌肉兴奋性增强。 3.低血压。 注意：低镁、低钙、低钾等 发生时机：多在透析中后期,预防措施和紧急处理,1.及时变换体位,避免寒冷刺激,减低肌肉兴奋性。 2.减慢除水量,降低血流量。 3.局部热敷、局部按摩 4. 若血压正常,下肢抽搐可以令患者坐起,两足平放着地。 5.补液,如生理盐水。 6.高渗液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射 7.透析前可予小量镇静剂,如安定5-10mg,im或 iv 8.ACEI抑制渴感中枢、针灸,痛性痉挛的预防,预防低血压 个体化调整透析液钠浓度 避免：低镁、低钙、低钾等 伸展运动,恶心呕吐（5-15%）,低血压 透析失衡综合征 糖尿病病人普遍存在胃轻瘫（部分非糖尿病病人也可见到） 出现症状快,处理与预防,纠正低血压、避免低血压 止吐、透前给甲氧氯普胺5-10mg,头痛、胸痛、背痛,透析失衡综合征 神经系统病变 心绞痛：吸氧、升压、含药、降流停超。 少见：溶血、空气栓塞、心包炎,头痛、胸痛、背痛处理和预防,必须排除：心绞痛 可应用：对乙酰氨基酚 调钠,瘙痒,很常见，透析加重、延时治疗明显 部分：过敏反应的症状 钙、磷、甲状旁腺激素 病毒性（或药物性）肝炎 抗组胺标准治疗 润肤保湿,谢谢,