幽门螺旋杆菌感染治疗新进展,新疆自治区人民医院消化科 黄晓玲,幽门螺旋杆菌（HP）历史,卡波西肉瘤（ Kaposis sarcoma，KS ） 是一种较少见的以梭形细胞增生和血管瘤样结构为特征的恶性肿瘤。 目前研究KS发病与人类8型疱疹病毒(HHV-8)感染密切有关。 根据临床表现、流行特点及预后的不同，分为4型：经典型、非洲型（也称地方型）、医源型（也称免疫抑制型）及艾滋病相关型(HIV/AIDS相关型)。 新疆地区为艾滋病感染的高发地区，近年来艾滋病的传播，HIV/AIDS 相关型卡波西肉瘤明显增多.,马歇尔和沃伦先驱性的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病“ -2005年诺贝尔奖的颁奖词,幽门螺杆菌(HP),电镜下螺杆状Hp,电脑模拟Hp菌株（10,000）,幽门螺杆菌感染特点:传染性、普遍性、隐蔽性,幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源 通过口-口传播、粪-口传播、内窥镜传播或密切接触传播 我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家 无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率40-60 胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约90,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,美国/加拿大 30-40%,西欧 30-50%,东欧 70-90%,拉丁美洲 70-90%,非洲 70-90%,澳大利亚 20%,亚洲 70-80%,Hp,慢性活动性胃炎 的病原菌,消化性溃疡 的重要致病因子,低级别 胃MALT淋巴瘤 的重要致病因子,胃癌 的类致癌原,目前大量研究表明：,幽门螺杆菌与胃外疾病的关系：,Hp,不明原因缺铁性贫血 （IDA）,特发性血小板减少 性紫癜（ITP）,自身免疫性胃炎 （AIG）,肠易激综合征 （IBS）,心脑血管疾病、糖尿病 、皮肤等疾病,维生素B12缺乏,讨论的问题：,如何治疗？,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表 第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表 第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见 第四次：2012年，江西井冈山，“第四届全国Hp感染处理共识会”达成的共识。以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（Maatricht）共识报告，并结合我国Hp感染国情修订而成。,幽门螺杆菌诊治的共识经历阶段,Maastricht（1996） Maastricht（2000） Maastricht（2005） Maastricht（2012）,海南三亚共识 (1999） 安徽桐城共识 （2003） 江西庐山共识 （2007） 江西井冈山共识 （2012）,我国共识,欧洲共识,幽门螺杆菌诊治的共识（最新）,Maastricht （2012）,井冈山共识 （2012）,欧洲共识,我国共识,Hp感染诊断标准：,符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染： 胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中 任1项阳性； 13C或14C-UBT阳性； HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。 血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,欧洲共识,我国共识,Hp根除治疗适应证,根除Hp的益处:,根除Hp具有诸多益处： 可促进溃疡愈合 显著降低溃疡复发率 治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 长期缓解功能性消化不良 预防胃癌 等-,幽门螺杆菌诊治,井冈山共识 （2012）,我国共识,1、长期服用PPI：蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。 长期服用PPI治疗GERD患者均需根除HP。,2、治疗所有HP阳性者： 但如无意治疗，就不要进行检测。 因此要根据根除适应症进行HP检测， 不应任意扩大检测对象。,幽门螺杆菌诊治,Maastricht （2012）,欧洲共识,1.强烈证据表明根除HP 可降低胃癌发生的危险性。,2.溃疡病维持治疗：根除HP治疗后， 无并发症的十二指肠溃疡，不推荐 延长质子泵抑制剂PPI抑酸治疗。 胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡 仍需延长质子泵PPI 治疗。,3.HP阳性出血性溃疡： 应在重新进食时就开始根除。,幽门螺杆菌治疗方案：Maastricht,克拉霉素低耐药率地区,克拉霉素高耐药率地区,一线方案,二线方案,三线方案,标准三联疗法 或序贯疗法 或伴同疗法,铋剂四联疗法 或左氧氟沙星 三联疗法,铋剂四联疗法 （如无铋剂，序贯 疗法或伴同疗法）,左氧氟沙星三联疗法,基于药敏试验结果,幽门螺杆菌治疗方案：井冈山共识,推荐的根除方案:,四联疗法：铋剂+ PPI+2种抗菌药物,推荐用于根除治疗的6种抗生素,推荐的四联方案：抗生素剂量和用法,抗菌药物组成方案：,疗程：,鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14天,HP根治失败后的策略,延长治疗疗程、增加药物剂量。,使用高效PPI制剂。,选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药,HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。,对连续治疗失败者，建议间隔36个月之后再进行Hp根除治疗。,开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。,两次治疗失败后的再治疗,评估再次根除治疗的风险-获益比,以下疾病获益大： 1、胃MALT淋巴瘤 2、并发症的消化性溃疡 3、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等） 4、有胃癌家族史 有经验的医师设计,药敏试验,注意问题：,1、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选择：考虑抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄及获益大小,2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗，建议间隔2-3个月。,3、抑酸剂在根除方案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率,Hp感染根除的诊断标准：,根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法为UBT。 符合下述3项之1，可判断为Hp根除： 13C或14C UBT阴性； HpSA检测阴性； 基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。,存在的问题 （1）,HP根除的适应症掌握不严且过滥 根据幽门螺杆菌共识中确定的适应症的 仅占8.1% HP感染的诊断标准不规范 符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%,存在的问题 （2）,抗HP方案不规范 抗生素使用不合理 疗程太长 ,根除HP,规范治疗,规范诊断,