2015心肺复苏,2015 Cardiopulmonary Resuscitation,CPR四大基础技术,1.呼吸支持 2.胸外心脏按压 3.体表电除颤 4.肾上腺素等药物应用,心肺复苏的意义,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，8分钟内进行高级生命支持ACLS，生存率43% 黄金4分钟 !,心肺复苏术CPR,胸外按压（Compression） 开放气道（Airway） 人工呼吸（Breathing）,基础生命支持BLS,是心脏骤停后挽救生命的基础，主要指徒手CPR。 BLS的基本内容包括 1.识别心脏骤停 2.呼叫急救系统 3.尽早开始CPR 4.迅速使用除颤器AED除颤,专业人员BLS整体流程,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS急救医疗系统，取AED,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,高 级 心 血 管 生 命 支 持 ACLS,AHA成人生存链分为两链： 一链为院内急救体系 一链为院外急救体系,院外心脏骤停（OHCA）生存链,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内心脏骤停（IHCA）生存链,院内急救应以团队形式实施心肺复苏： 早期预警系统 快速反应小组（RRT） 紧急医疗团队系统（MET）。,2015年10月，新版美国心脏学会（AHA） CPR和ECC(心血管急救）指南隆重登场，更新10大要点。,更新要点1. 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后在启动应急系统或请求支援。,评估从“3”变成“2”,相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班。 2015年的指南倾向于评估患者意识，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估。,快速反应，团队协作,先摸到甲状软骨、向外侧滑到甲状沟旁，相当于胸锁乳突肌中点内侧缘。,CPR时是否检查股动脉？,由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因 此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动，故CPR时不检查股动脉。,？,胸骨中下1/3 剑突上2横指,注：按压深度过深可能会出现并发症。多数胸外按压不是过深，而是过浅,2010年指南,更新要点2. 按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,问题：按压过快140次/分，按压幅度存在不足。 注：1.CPR中，施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。胸部按压在整个CPR中目标比例至少60% 2.每次中断必须控制在10秒之内,2010年指南,2015指南,更新点3. 新指南规定按压频率100120次/分。,按压姿势： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,高质量胸外按压对血压影响：,操作正确时，收缩压可达到60-80mmHg,，但舒张压依然低下、平均动脉压极少超过40mmHg。,婴幼儿的按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（婴儿 ）胸部前后径的三分之一，（4 cm）。儿童 5 cm。 按压频率：100-120次。,1.新生儿CPR开始胸外按压的指征：在给氧和足够通气 30 秒钟后心率仍低于 60 次 /min。 2.在检查新生儿动脉搏动时， 脐带动脉搏动 最为准确 3.在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率每分钟 40 60 次,每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,2010年指南,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。,更新要点4. 离开胸壁,亦称“压额举颏法”，如无颈椎损伤，可首选此法。站立或跪在病人身体一侧，用一手小鱼际放在病人前额向下压迫；同时另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放。,A2开放气道,托颌法亦称“压额举颌法”，站立或跪在病人身体一侧，用一手小鱼际放在病人前额向下压迫；另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果可靠，而且省力、不会造成或加重颈椎损伤。,开放气道,高级气道设备 1.气管内导管 2.食管气管联合导管 3.喉罩 4.气管切开,开放气道,2010指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。,更新要点5、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。,通气,通气频率,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟8次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）,人工呼吸,空气氧浓度21% 急救吹入气体氧浓度16-17% 操作正确时肺泡内氧分压可达到80mmHg。 人工呼吸操作，至少维持氧分压不低于60mmHg。,Breathing,简易呼吸囊辅助呼吸：E-C手法 选择适合的面罩 操作者在患者头侧 提起下颌（保持气道的开放） 固定面罩以防漏气 适量通气,Breathing, 成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），按压通气比为 30:2 连续吹2口气 每次持续1秒 胸廓有起伏即可 通气频率：10次min （8岁者1220次min；有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压） 避免吹气容量过大和次数过多 正常潮气量:成人:8-10ml/kg， 小儿:6-10ml/kg,过度通气副作用,1.引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，降低脑血流量，加重脑缺血 2.升高气道内压力，内源性PEEP增高，导致脑静脉压和颅内压升高，进一步降低脑血流。 3.胸腔内压力增高，减少静脉回流和心排血量。 合理情况：调整呼吸频率和潮气量 ，保持血二氧化碳水平正常值上限，Paco240-45mmHg,2010指南,2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。,先按还是先电？,更新要点6、 当可以立即取得体外自动除颤器时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心扉复苏，并同时让人获得AED，视情况尽快尝试进行除颤。 尽快除颤是CPR中保证存活率的关键一环。,除颤必须及早进行的原因,1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤； 2）除颤是对室颤最有效的治疗； 3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%； 4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小,心脏骤停后心律根据是否可电除颤分类,1.可电击性心律： 心室颤动、无脉搏性室性心动过速。发病率高、抢救成功率最高，成功关键是及早电除颤、及时CPR 2.非可电击性心律： 心室停顿和无脉性电活动（假性电机械分离、心室自主节律、心室亦博节律、除颤后心室自主节律,除颤机制,以一定能量电流瞬间通过心肌，使绝大部分心肌细胞发生同步除极化，从而恢复窦性节律。,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：120200J或首次直接使用200J 单相波除颤仪：一次能量给与360J 电击成功除颤后VF/vT复发，再次电击采用先前成功除颤的电能进行。,单相和双相 除颤,除颤仪构成=包括电源+充电电路+放电电路+控制电路。 电除颤时，除颤仪充电，形成数千伏的高电压，向人体心脏释放强大的瞬时电脉冲。相关公式为：能量=电流电压时间；电流=电压/阻抗。 根据电流脉冲通过心脏的方向，除颤仪分为单相波除颤仪和双相波除颤仪。单相波除颤仪释放单向电流脉冲，双相波除颤仪先后释放两个方向相反的电流脉冲。 双相较单相除颤仪的优势： (1)随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高； (2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。,双相除颤电流方向图,安放位置：胸骨心尖位 胸骨右缘第二肋间 左第五肋间腋中线,单相除颤电流方向图,同步和非同步 电复律 依据R波是否存在来确定 电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。,同步 与心电图上QRS波群同步放电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的方法，叫做电复律。 同步电复律适应症： 1）新近发生的房扑或房颤，在去除诱闪或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者； (2）室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者； (3)室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。,非同步 当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤时，与心电图上QRS波群非同步放电，转变为窦性心律的方法，叫做电除颤。 非同步电复律适应症: 心室颤动；心室扑动；快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者。,直流和交流 电复律,交流电除颤，常会因触电而伤亡。 放电时电流量大，放电时间长达20ms，不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常，尤其体内交流电除颤可直接导致心功能恶化，很快便废弃不用。,直流电容器充电后可在非常短的时间(2.54.0ms)释放很高的电能，可设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于进行电转复和电除颤。,AEDs automated external defibrillators,AEDS电极粘贴常用前后位，左侧心前区和背部左肩胛骨下角处,更新要点7. 当患者心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。,研究发现，针对不适合电除颤的心律时，急躁给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,单次电击策略,电除颤完毕后立即回复CPR，以胸外按压开始，完成5个30:2周期（约2分钟）CPR后，再停止检查是否回复自主心律及脉搏。,瘾君子的福音,纳洛酮,新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。 纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根据患者反应情况，在 4 分钟后重复给药。,心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面 3 种 情况除外 1.除了已知患者存在代谢性酸中毒 2.高钾血症 3.三环类抗抑郁药中毒,加压素被除名,2015指南指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,及早冠脉造影,更新要点8、 所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑